腎癌的症狀

病理分類 腎腫瘤種類很多，至今還沒有一個統一的分類方法，根據腫瘤的來源，主要分爲下列 9 類： 1 、來自腎實質的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌（又稱腎細胞癌）； 2 、來自腎盂上皮的腫瘤，有移行狀瘤、移行細胞癌、鱗形細胞癌和腺癌； 3 、來自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細胞瘤（即 Wilms 腫瘤）、胚胎癌和肉瘤； 4 、來自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 5 、來自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯構瘤； 6 、來自神經組織的腫瘤有神經母細胞瘤、交感神經母細胞瘤； 7 、來自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤； 8 、囊腫，有孤立性囊腫、多發性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌； 9 、轉移性腫瘤。 腎腫瘤大多爲惡性，預後不良，病理複雜，臨床表現不一，其中以腎細胞癌最爲常見，其次爲腎盂移行細胞癌和腎母細胞瘤。 臨床表現

　　腎癌的臨床表現變化多端，可無任何症狀，但此時腫瘤在體内已有廣泛進展，甚至出現肺、骨等處轉移征象。除血尿、腰痛和腫塊三大典型症狀外，腎癌還存在不少非泌尿系統的腎外表現如高熱、肝功能異常、貧血、高血壓、紅細胞增多症和高鈣血症等。 （ 1 ）局部腫瘤引起的症狀： 血尿爲最常見的症狀，可爲肉眼血尿和 / 或鏡下血尿。腰痛是因腫瘤長大後腎包膜張力增加或侵犯周圍組織而發生，表現爲持續性鈍痛。腎癌患者腰部或上腹部可觸及腫塊約爲 10% ，有時可爲唯一的症狀。精索靜脈曲張常發生在左側，爲腫瘤壓迫精索靜脈引起，爲繼發性病變，平卧後曲張靜脈不消失，表示靜脈内有阻塞（或癌栓）。當下腔靜脈受侵，可同時有下肢水腫出現。

（ 2 ）全身毒性症狀： 由于腎癌爲一高度惡性腫瘤，不少病人求診時已有明顯消瘦、貧血、低熱、食欲減退等惡病體質，也可有肺或骨骼轉移。發熱爲腎癌常見的腎外表現之一，有低熱或高熱，高熱者可高達 39~ 40 ℃ ，持續不退。貧血可由失血引起，但臨床上有些腎癌患者沒有血尿病史，卻有明顯貧血，說明患者的貧血除血尿引起外，還有其他原因，有作者認爲可能與腫瘤毒素或大量腎組織破壞抑制了造血有關。 （ 3 ）内分泌紊亂的症狀： 根據大量實驗研究和臨床報道，腎癌能分泌多種内分泌素引起系列症狀，一種腫瘤分泌多種内分泌素是腎細胞癌的特征。腎癌患者合并紅細胞增多症的約占 2% 。 10%~15% 的腎癌病人有高血壓。腎癌患者中的 3%~16.8% 有高鈣血症，且大多爲晚期病變。有研究報道腎癌組織内分泌腸高血糖素和血内高糖原分解素樣活性物質，導緻胃腸道動态及吸收功能異常。少數腎癌并發促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大、乳暈色素沉着及減退，女性則引起多毛及閉經等。 病理 腎癌又稱腎細胞癌（ renal cell carcinoma ），起源于腎小管上皮細胞，可發生于腎實質的任何部位，但以上、下級爲多見，少數侵及全腎；左、右腎發病機會均等，雙側病變占 1%~2% 。 巨檢：腫瘤外觀爲不規則圓形或橢圓形腫塊，有一層纖維包摸；血供豐富，血管怒張，有充血及出血區。腫瘤的顔色與血管多少、癌細胞内脂質含量以及出血、壞死等因素有關，一般說來，生長活躍區爲白色，透明細胞呈黃色，顆料細胞或未分化細胞呈灰白色。暗紅色或紅色部位分别爲陳舊或新鮮出血區，常有囊性變、中心壞死、血腫或不規則鈣化竈。

顯微鏡檢查：癌細胞類型主要爲透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化癌等，其中以透明細胞癌爲常見。透明細胞癌體積大，邊緣清晰，呈多角形，核小而均勻、染色深；細胞質量多呈透明色。細胞常排列成片狀、狀或管狀。顆粒細胞呈圓形、多邊形或不規則形态，暗色；細胞質内充滿細小的顆粒，胞質量少；核略深染。還有一種惡性程度更高的腎癌，其細胞呈梭形，核較大或大少不一，有較多的核分裂象，呈肉瘤樣結構，稱爲未分化癌。 轉移途徑 腎癌可通過直接浸潤、淋巴途徑和血運三種途徑轉移。肺和骨髂是常見的轉移部位。 直接浸潤：腎癌逐漸長大，穿破腫瘤包膜朝四周擴散，向内侵入腎盂，向外突破腎包膜侵及腎周脂肪和筋膜，蔓延到鄰近組織如結腸、腎上腺、肝、脾及橫膈等。 淋巴途徑：據統計 15%~30% 的腎癌可經淋巴途徑轉移。左側轉移到腎蒂、主動脈前和左外側淋巴結；右側累及腎門附近、下腔靜脈前淋巴結、主動脈和下腔靜脈間淋巴結。 血運轉移：是腎癌重要的轉移途徑，癌細胞侵犯靜脈，從毛細血管、腎内靜脈至腎靜脈，在靜脈内形成瘤栓，可進一步伸入下腔靜脈到達右心房，并向肺、骨髂和其他髒器，引起廣泛的血運轉移。 分 期

腫瘤的分期，對制定治療方案和判斷預後有一定的臨床意義。常用的分期方法有：① Robson 分期；② TNM 分期。 （ 1 ） Robson 分期法： Ⅰ期　 腫瘤位于腎包膜内。 Ⅱ期　 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜内。 Ⅲ期 分爲Ⅲ a ，Ⅲ b 和Ⅲ c 期： Ⅲ a 期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈搏； Ⅲ b 期 區域性淋巴結受累； Ⅲ c 期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋馬結。 Ⅳ期 分爲Ⅳ a 和Ⅳ b 期： Ⅳ a 期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官； Ⅳ b 期 腫瘤遠處轉移。 （ 2 ） TNM 分期法（按國際抗癌聯盟提出的）根據腫瘤大小、淋巴結受累數目和有無轉移并結合手術及病理檢查，來确定 TNM 分期。 腫瘤（ T ）： T0 無原發性腫瘤的證據。 T1 腫瘤小，患腎形态不變，局限于腎包膜内。 T2 腫瘤大，患腎變形，腫瘤仍于包膜内。 T 3a 腫瘤侵及腎周脂肪。 T3b 腫瘤侵及靜脈。 T4 腫瘤已侵入鄰近器官。 淋巴結（ N ）： NX 淋巴結有無轉移不肯定。 N0 淋巴結無轉移。 N1 同側單個淋巴結受侵。 N2 多個區域淋巴結受侵。 N3 術中明确淋巴結已固定。 N4 鄰近區域性淋巴結受累。 轉移（ M ）： MX 轉移範圍不肯定。 M0 無遠處轉移的證據。 M1 有遠處轉移。 M 1a 隐匿性轉移。 M1b 某一器官單個轉移。 M 1c 某一器官多個轉移。 M1d 多個器官轉移。 診 斷

　　腎癌大多發生在 50 歲以上，男性多于女性，**之比約爲 2 ∶ 1 。腎髒良性腫瘤大多無症狀，而有症狀的腫瘤多爲惡性。血尿、腹部腫塊和腰部疼痛爲腎癌的三大主要症狀，有些患者症狀很不典型，臨床出現非泌尿系症狀如原因不明發熱，常是腎癌的早期信号，應早日追查其原因。

（ 1 ）一般檢查： 當癌腫侵入腎盂、腎盞時，尿常規檢查有數量不等的紅細胞；但是，尿常規完全正常，也不能除外腎髒腫瘤。 （ 2 ） X 線檢查 爲診斷腎髒腫瘤的非常重要方法，特别是随着設備技術不斷更新， X 線檢查的準确性也在明顯提高。 1 ）尿路平片： 在平片上可見患者患側腎影不規則增大，腰大肌影模糊，有 10% 腎癌腫塊内或腫塊周圍可見鈣化。 2 ）腎盂造影： 靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影是診斷腎髒腫瘤的最基本方法。 3 ）腹主 - 腎動脈造影： 是腎腫瘤早期診斷及定性診斷的一項重要手段。 4 ）下腔靜脈造影： 5%~15% 腎癌的靜脈内有瘤栓，造影可了解下腔靜脈、腎靜脈内有無瘤栓、下腔靜脈有無受到腫瘤壓迫和浸潤等改變。 （ 3 ） CT 檢查 主要用來确診腎占位性病變，對囊性和實質性腫塊的鑒别，準确率達 93% 。 （ 4 ） MRI 檢查 MRI 檢查的優點在于：①一次掃描可獲得腎髒橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖象；②沒有 CT 圖象中存在的僞影；③不需注射造影劑。 MRI 可十分清晰地顯示腎實質腫塊，并與腎囊腫作鑒别。 （ 5 ）超聲診斷 B 型超聲顯象是近年來診斷腎髒腫瘤的重要方法之一，由于超聲檢查方法簡便，無創傷性，因而在腎髒腫瘤的診斷中已被廣泛應用。超聲圖象還能顯示腎癌的範圍、癌腫有無侵入鄰近器官、肝髒或脾髒有無轉移、腎蒂及腹膜後淋巴結是否腫大。因此，對腎癌的臨床分期有一定幫助。 （ 6 ）放射性核素檢查 放射性核素檢查對髒器功能的了解有重要價值，同時也能用顯象技術來達到反映髒器功能，又能顯示髒器形态。對一些不能作 X 線造影的病人更爲合适。 1 ）放射性核素腎掃描： 這是一種簡便、無痛苦的檢查方法。但靈敏度不高。 2 ）放射性核素 99mTc 動态腎顯象。 3 ）腎癌的腫瘤标記。 治 療

外科治療 （ 1 ）根治性腎切除： 是腎癌最基本的治療方法，手術範圍包括切除病腎、 腎周脂肪、腎周圍筋膜和同側腎上腺。經腹途徑可提供良好顯露。 （ 2 ）區域性淋巴結清掃術： 根治性腎癌切除的同時作區域性淋巴結清掃術，可達到以下目的：①降低局部腫瘤複發率；②有助于正确的臨床分期；③提高生存率。 （ 3 ）腔靜脈内瘤栓的處理： 大多數專家意見腔靜脈瘤栓手術，适用于無遠處轉移或區域性淋巴結浸潤患者，用此手術患者可望獲得較長時間的存活。 （ 4 ）腎動脈栓塞術： 是指通過經皮穿刺選擇性骨動脈插管，注入緻栓物質，使動脈閉塞。主要作用：①栓塞後腫瘤發生廣泛壞死，腫瘤縮小，爲手術創造條件，使術中出血少，容易分離腫瘤和縮短手術時間；②減少腫瘤細胞播散；③對于難以切除的巨大腫瘤，栓塞後可以增加手術切除的機會；④姑息性栓塞治療，可控制和緩解患者的症狀；⑤激活宿主的免疫機制等。栓塞術還可用于治療腎癌的大出血。 腎癌特殊病例的處理 （ 1 ）轉移性腎癌的處理： 目前對轉移性腎癌處理的一緻看法是：①單個轉移竈，應争取患腎和轉移竈切除，術後輔以化療和 / 或免疫治療。肺轉移的臨床表現主要有咳嗽、咯血或呼吸困難等，但不少病例并無症狀，往往于常規胸透或胸部攝片才被發現。孤立性肺轉移宜作肺葉或楔葉切除， 5 年生存率爲 25%~35% 。②多發性轉移性腎瘤，在條件許可下，亦應切除原發病竈後給予綜合治療，可穩定病情或緩解症狀，偶有轉移竈自行消失的報道，因而不可忽視轉移性腎癌的治療。 （ 2 ）雙側和孤立腎腎癌的處理： 處理的原則是：①對一側較大癌腫作根治性腎切除；②對一側較小的病竈行部分腎切除、腫瘤局部切除或剜出術；③如兩側腎病變範圍均較局限時，宜行雙側部分腎切除或剜出術。 Novick 通過腎動脈造影和 CT 掃描，對有完整包膜的 20 例雙側腎癌行腫瘤剜出術， 3 年生存率爲 90% ，腫瘤局部複發占 6% 。 其他治療 （ 1 ）放射治療： 放射對腎細胞癌的治療作用尚不肯定，目前主要作爲手術前、後的輔助治療，适用于：①腫瘤短期内增長快，毒性症狀明顯者。術前放射可使腫瘤體積縮小，減少術中癌細胞播散；放療後局部水腫和腫瘤血管減少，有助于分離及手術操作。術前放療劑量爲 45Gy 。②對Ⅱ、Ⅲ期腎癌或病變已擴展到鄰近器官和腫瘤切除不徹底的病例，術後放療可減少局部複發，劑量爲 45~50Gy 。③不能手術切除的晚期腎癌，放療可減輕局部疼痛、血尿和緩解毒性症狀。有學者分析 1746 例晚期腎癌，放療後 5 年生存率由 20% 提高到 49% 。

（ 2 ）免疫治療： 非特異性免疫方面最常用的是卡介苗，它雖無直接抗腫瘤作用，但可通過免疫活性細胞來擴大細胞及抗體免疫反應的效應，以增強宿主抗腫瘤能力。 特異性免疫目前用于臨床的有：①免疫核糖核酸（ IRNA ），可使晚期腎癌縮小，有效率爲 22% ，不良反應少。 ②幹擾素，通過對腫瘤的細胞毒作用，抑制細胞内蛋白質合成，從而抑制腫瘤細胞的分裂。幹擾素可以增強自然殺傷細胞的活性，是目前治療轉移性腎癌最有效的藥物。③白介素 -2 （ interleukin-2,IL-2 ），能促進和調節淋巴細胞的免疫功能，提高治療晚期腎癌的作用。 （ 3 ）激素治療： 腎癌對激素有明顯的依賴性，近年來的研究結果提示正常腎和腎癌組織中含有雄激素和孕激素受體，以及對黃體酮和睾丸酮抑制腫瘤生長的實驗觀察，導緻了激素在腎癌治療中的應用。激素對晚期腎癌患者能減輕症狀和延長生存期方面确有較好的療效，這可能與激素受體有關。常用的激素有：①安宮黃體酮；②羟基孕酮③；丙酸睾丸酮；④強的松龍。激素療法不良反應少，首選藥物是安宮黃體酮。 （ 4 ）化學治療： 腎癌化療的效果較差，根據文獻報道常用的化療藥物有： VLB 、 MMC 、羟基脲（ HU ）、優福定（ UFT ）、博來黴素（ BLM ）、阿黴素（ ADM ）、 5- 氟尿嘧啶（ 5-FU ）、環磷酰胺（ CTX ）和順氯氨鉑（ DDP ）等。