靜脈曲張的手術

      輕度精索靜脈曲張無症狀或症狀輕微，可試行保守治療，如陰囊托帶（可用緊身内褲替代）、局部冷敷、避免勞累和久站、有規律的、以減少盆腔及會充血，促進靜脈回流。部分患者症狀可有不同程度的緩解。症狀較重已影響日常生活或經保守治療效果不佳的患者，可考慮行手術治療。對于精索靜脈曲張伴有不育的患者，應推薦手術治療，以去除這一緻不育因素，提高睾丸生精功能、改善精子的質與量，并預防和治療睾丸萎縮。

    以往認爲一些輕度患者在性成熟後曲張靜脈有可能自行緩解，因此，對輕度精索靜脈曲張，無症狀又不影響生育的患者，大多主張暫不處理。随着亞臨床型精索靜脈曲張研究的深人，目前認爲亞臨床型精索靜脈曲張也會影響睾丸的功能，因此，應積極治療各種類型的精索靜脈曲張患者。有人甚至主張青少年一旦發現有精索靜脈曲張，應盡早進行手術以免影響以後的生育能力。

    傳統的開放式手術

    1.精索内靜脈高位結紮術手術原則是在腹膜後、腹股溝管内環水平以上高位結紮和切斷精索内靜脈。常用的術式有兩種：

    ①腹膜後精索内靜脈高位結紮術：以内環爲起點，做5-8 cm的平行于腹股溝韌帶的切口，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹内斜肌和腹橫肌，将腹膜推向内上方，于腹膜後脂肪中找出精索内靜脈，可輕輕牽拉睾丸再次确證精索内靜脈，一般爲1-2根，盡量在高位結紮，并将其切除一段。逐層關閉腹壁切口。本術式簡單确切，但結紮應在精索内靜脈彙合處的上方，如還有分支未與結紮，則術後可能會複發。術後一般無需放置引流。術中辨認出精索内靜脈後，若在結紮切斷之前輕輕擠壓同側睾丸及陰囊數分鍾，使淤滞的血液快速回流，再進行結紮，會對患者主觀症狀的改善産生良好的效果。

    ②經腹股溝精索内靜脈高位結紮術：在腹股溝管上做一平行于腹股溝韌帶的斜切口，起自内環，長4cm左右，做此切口時，可囑患者咳嗽，即可判斷腹股溝管的位置。切開皮膚、皮下組織，暴露腹外斜肌腱膜，然後在适當部位切開一小口，由此伸人組織剪，緊貼腱膜背側，逐步剪開，可同時剪開外環，此時注意勿誤傷髂腹股溝神經。切開提睾肌後，于内環處仔細遊離曲張的靜脈，分别結紮，并切除2-3 cm，再将斷端結紮一起，以縮垃精索。操作時避免在外環處遊離解剖，防止損傷側支循環，新建外環口不要過緊。按層縫合切口，不要漏縫Scarpa筋膜，如皮下組織對合良好，則有利于皮膚切口的愈合。

    腹膜後精索内靜脈結紮術的優點是易分離出1-2支主幹靜脈，手術時間短，手術範圍小，療效确切，因結紮位置較高，即使誤傷睾丸内動脈，影響不大。缺點是位置較深，有一定的技術難度，有時精索内靜脈被腹膜後脂肪包裹，難以尋找，尤其對于肥胖的患者。經腹股溝精索靜脈結紮相對較易掌握，适用于偶爾行精索靜脈曲張手術的醫生。缺點是手術範圍廣，創傷較大，需在近外環處結紮較多的蔓狀靜脈，若漏紮則易複發。

    2.轉流手術爲了減少術後睾丸、陰囊水腫等并發症，進一步提高療效，有學者嘗試了多種精索靜脈的轉流手術，現簡單介紹如下：

    ①精索内靜脈一腹壁下靜脈轉流術：采用腹股溝切口，解剖出精索内靜脈，然後分出腹壁下靜脈，并結紮其遠端，近端與精索内靜脈作端端吻合。大部分患者手術當日曲張靜脈即可消退。轉流前後靜脈内平均壓力差爲0. 04 kPa，随訪指标有改善。

    ②精索内靜脈一髂外靜脈吻合術：采用腹股溝斜切口，分離出精索内靜脈和髂外靜脈，結紮精索内靜脈近端，遠端精索内靜脈修成斜面，用心耳鉗夾住髂外靜脈前壁，剪除一小塊血管壁，其大小等于或稍大于精索内靜脈口徑，7-0縫線行端端吻合術，夾角爲150-30。。吻合後壓力差可達0. 02 kPa。該術式優點爲可縮短精索内靜脈行程，改變精索内靜脈的注人角度，消除腸系膜上動脈沖擊左腎靜脈對左精索内靜脈回流的阻力，乙狀結腸壓迫左精索内靜脈的面積減少。

    ③精索靜脈一旋髂淺靜脈轉流術：同樣采用腹股溝斜切口，遊離出旋髂淺靜脈，取1支結紮遠心端，近心端與外徑1-2 mm的精索靜脈近睾端吻合，遠睾端結紮，吻合角度在90o以上，吻合成功後，再将其他精索靜脈切斷、結紮。其優點爲吻合容易，操作較簡單，萬一失敗還可該用腹壁淺靜脈。不适宜該術式的情況爲同側大隐靜脈曲張及股靜脈有阻塞者。

    ④顯微分流術：切口同上，先分離出腹壁淺靜脈，結紮近心端。遊離精索，将1支靜脈留用，其餘分别結紮。再遊離出腹壁下靜脈，結紮遠心端，将精索内靜脈與腹壁下靜脈近心端行端端吻合術，再将靠近腹壁淺靜脈之精索内靜脈蔓狀粗大的靜脈叢與腹壁淺靜脈近心端作端側吻合。可保證分流通暢，提高手術成功率，壓力測定與質量均有明顯改善。

    近年來國内不少作者報道多種精索内靜脈轉流手術，雖然術中測壓顯示轉流手術後靜脈壓比單純結紮者低，但缺乏遠期對照資料，難以評價其實際療效。一般認爲此種複雜的轉流手術不能取代簡單的傳統高位結紮手術，隻适宜用于曲張靜脈結紮後複發及少數雙側嚴重曲張的患者。也有人報道精索筋膜管薄弱、提睾肌退化是造成精索靜脈曲張的原因之一，并開展了精索筋膜肌管折疊術，通過收緊精索筋膜管，促進了蔓狀靜脈叢的血液回流，還可防止精索内靜脈的血液反流。此術式的療效尚需臨床繼續觀察，可能對無靜脈瓣功能不全是一種更爲适宜的手術方法。