胰腺癌患者術後血栓預防的臨床研究

　　摘　要　目的：探讨胰腺癌患者術後進行血栓預防的必要性及預防性應用低分子肝素預防血栓的有效性。方法：26例胰腺癌患者随機分爲對照組10例、試驗組16例，試驗組術後第1天開始預防性應用低分子肝素5000 U/d×7 d，兩組于術前3 d、術後2周分别測定血液流變學及凝血指标。結果：26例胰腺癌患者術前全血還原粘度低切(17.06±7.34) mPa．s,高切(5.73±3.55) mPa．s均爲正常值上限；其中有3例低切＞22.53 mPa．s,高切＞8.36 mPa．s,占11.5%。術後對照組低切(21.82±6.17) mPa．s,高切(8.62±3.48) mPa．s，1例出現靜脈血栓，占3.8%；術後試驗組低切(13.11±5.17) mPa．s,高切(4.96±3.61) mPa．s，與對照組相比差異顯著（P＜0.05），試驗組無1例發生出血等副作用。結論：胰腺癌患者術前、術後血液粘滞度普遍升高，術後較術前更明顯。預防性應用低分子肝素能有效降低血液粘滞度、預防靜脈血栓的發生。

　　關鍵詞：胰腺腫瘤　低分子肝素　血栓　血液流變學

　　現代醫學研究發現惡性腫瘤患者血液呈高凝狀态，伴發靜脈血栓栓塞者并不少見，而一旦出現靜脈血栓栓塞則處理困難、死亡率高［1］。而大型剖腹手術也增加靜脈血栓栓塞的發生率。文獻報道腹部手術後的惡性腫瘤患者腓腸肌靜脈叢血栓的發生率爲40%～80%，其中10%～20%的患者出現近端深靜脈血栓，沒有接受任何血栓預防措施的患者緻命性肺栓塞的發生率爲1%～5%［2］。本文旨在讨論胰腺癌患者術後血液流變學的變化和預防性應用低分子肝素對血栓預防的作用。

　　1　材料和方法

　　1.1　臨床資料　選擇40歲以上，全麻下擇期胰腺癌根治術（胰十二指腸切除術）的患者26例，手術時間超過90 min，術後至少留院治療14 d，而且估計術後至少能存活6個月者，凡肝、腎功能欠佳，有藥物過敏史、出血疾病史、血栓栓塞史或腦轉移者排除在外，也不包括高血壓、心内膜炎、妊娠、哺乳或1個月内用過抗凝藥的患者。随機分爲對照組10例、試驗組16例。試驗組從術後第1天起皮射由法瑪普強公司提供的低分子肝素（LMWH）5000 U， 1/d×7 d。患者于術前3 d、術後2周（即停止完全胃腸外營養後3 d）測定血液流變學及凝血指标。

　　1.2　檢測指标

　　1.2.1　血液流變學指标檢測　全血還原粘度低切、高切均采用北京普利生LBY-N6A自清洗旋轉式粘度計測定。

　　1.2.2　凝血指标檢測　抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）活性采用凝血酶凝膠空斑法測定；纖維蛋白原（Fg）采用Laurell免疫火箭電泳法測定；血小闆計數經全自動血常規檢測儀測定；凝血酶原時間系一期法測定。

　　1.2.3　建立血液流變學指标參考值　選取南方、北方各100名1個月内未用任何藥物的健康，單次采血，測定血液流變學各項指标。

　　1.3　統計學分析　所有測定指标都以X±s表示。兩組比較采用雙向方差分析。

　　2　結　果

　　正常人全血還原粘度低切、高切參考值分别爲(13.41～22.53) mPa．s、(4.93～8.36) mPa．s。26例胰腺癌患者術前低切、高切分别爲(17.06±7.34),(5.73±3.55) mPa．s，均爲正常值高限，其中3例明顯升高(低切＞22.53 mPa．s,高切＞8.36 mPa．s)。術後對照組全血還原粘度低切、高切、血小闆、纖維蛋白原較術前有明顯升高（P＜0.05），其中1例發生靜脈血栓，術後試驗組與對照組各項檢測指标有顯著差異（P＜0.05，表1），試驗組無1例發生出血等副作用。

　　3　讨　論

　　3.1　胰腺癌患者術後血栓預防的必要性　一百多年前Trousseau首次報道了惡性腫瘤患者伴發遊走性靜脈炎的病例。此後，許多學者相繼發現癌症患者并發靜脈血栓栓塞以及靜脈血栓患者并發惡性腫瘤的病例［3］。其中以胰腺癌、肺癌多見。近年來，進一步研究發現與癌症相關的治療如手術、化療和中心靜脈通道的使用，很大程度上增加了血栓的發生率。而腸系膜靜脈、下肢深靜脈血栓、肺栓塞一旦形成，處理非常棘手，且死亡率很高［4］。所以，預防是比較好的方法。

　　本試驗胰腺癌患者術後對照組全血還原粘度低切、高切、血小闆、纖維蛋白原較術前增高顯著（P＜0.05），提示血漿粘度增高，從而血栓形成的發生率增高。其中1例術後發生了靜脈血栓栓塞，占3.8%。

　　胰腺癌患者血液中纖維蛋白原含量明顯增高，紅細胞聚集明顯，血液粘滞度增高，由于血液流變性質的變化，使血流中的癌細胞從血管軸心處向血管壁處遷移，這樣一來癌細胞就有可能陷入血管内皮細胞層不規整處，或卷入某些渦流處，爲分散的癌細胞提供了聚合的可能性。血流緩慢、血流淤滞使癌細胞很容易停留在局部，這樣就增加了癌細胞向組織浸潤的可能性。由于血流緩慢使血液攜帶免疫防禦因素減少，也有利于癌細胞的增長。所以，胰腺癌患者術後預防血栓還有抑制癌症轉移的意義。

　　3.2　預測胰腺癌血栓形成和發展的指标　胰腺癌患者血凝激活機制主要爲血液循環中組織因子、Ⅶa因子和凝血酶-抗凝血酶複合物水平的升高。大型剖腹手術後，患者紅細胞比積、血漿成分、溫度、pH值、滲透壓及激素水平等因素的改變進一步激活了凝血機制。但是，目前臨床上可做的血凝激活标記物檢查在胰腺癌治療期間不能預測患者血栓的形成和發展［5］。而血液高凝狀态與血栓的形成和發展密切相關。血液高粘滞可由某種血液粘滞因素的升高所造成，即血漿粘度的升高、紅細胞聚集程度的升高、紅細胞内粘度與剛性的升高等等，其決定性作用表現在微循環方面。而胰腺癌患者胰十二指腸切除術後血栓的形成主要先從微循環開始，逐漸擴散至靜脈系統。因此，檢測血液流變學的變化可以及時反映血栓的形成和發展。全血還原粘度是指全血粘度與血細胞容積之比，不受術後血容量變化的影響。但是，目前試驗例數有限，沒有得出精确的限定值，還需要繼續研究。

　　3.3　低分子肝素預防血栓的療效評價　預防血栓過去往往應用肝素。但是，其藥理半衰期短，每日須注射3～4次，出血、血小闆減少症和骨質疏松症等副作用大，故臨床使用極爲不便。低分子肝素的藥理學和生物學優勢爲每日僅應用1次，并且不會并發血小闆減少症和骨質疏松症。所以，低分子肝素的出現擴展了抗血栓治療的範圍。研究顯示在預防手術後深靜脈血栓中，低分子肝素和肝素的療效相當，且可減少出血并發症。研究還發現癌症患者皮下應用低分子肝素能有效防止肺栓塞引起的死亡。4121個患者随機分爲低分子肝素組和對照組，對照組癌症患者手術後肺栓塞的死亡率爲16‰，而在圍手術期接受低分子肝素預防血栓的試驗組癌症患者肺栓塞死亡率減少到4‰［5］，這表明在癌症手術後應用低分子肝素可有效地預防肺栓塞引起的死亡。

　　本組試驗發現胰腺癌患者術後應用低分子肝素能明顯降低全血還原粘度，與對照組差異顯著（P＜0.05），發生靜脈血栓栓塞率爲0%，無1例出現出血等副作用。表明在胰腺癌患者術後應用低分子肝素能安全、有效的降低血液粘滞度，預防血栓的發生。