胰腺癌手術後處理

    1．血容量不足

    由于胰頭十二指腸切除術後創面大、腹膜後淋巴循環豐富，故滲出量甚多。術前病人已處于長期的營養不良、低血漿蛋白狀态；術中出血量大，手術時間長，水分蒸發量亦很大。因此，術後的水分、晶體、膠體均要相應輸入。若僅按常規量補充則血容量遠遠不夠。

    大量輸液時的監護甚爲重要。除觀察血壓、脈搏外，并放置導管觀察尿量。置中心靜脈壓插管，不斷地測中心靜脈壓和血氣。間斷地應用利尿利。

    當有深黃疸時，由于高膽紅素血症等因素，腎髒已有不同程度的損害，尤應觀察腎功能的變化。

    急性血容量不足多發生于術後48～72小時，此時要大量補充之，有時在24小時内要輸入7000～8000ml晶、膠體，才能維持足夠的血容量。

    爲了減少滲出，術後72小時内要給以足夠的血漿、白蛋白等。

    2.各引流管的觀察及拔管時間

    術後各引流管的觀察如滲液量、滲出物的性狀等十分重要。過多過少的滲出均不正常，應根據手術的方式、各引流管放置的部位等加以綜合分析。

    掌握拔管的時間，以及拔管的指征甚爲重要。過早拔除達不到引流的目的，腹腔内積液得不到引流，則易于發生腹内感染，胰液滲出等将腐蝕周圍的髒器。拔除過晚不但引流管被纖維蛋白堵塞，并成爲感染竈。

    (1)胰頭、十二指腸床引的引流管：在術後72小時滲液逐漸減少，即可拔除。或先退出一部分，觀察12小時，若仍無滲液即可完全拔除。

    (2)膽管空腸吻合口的外引流管：若滲液不多，通常在術後48小時即可拔除。

    (3)胰管空腸吻合口周圍的引流管：72小時先拔除煙卷引流，繼而拔除乳膠薄膜引流管。血漿引流管留置時間應在10天左右，旨在使其成爲一個纖維窦道，即使有胰漏亦可沿此引流管流出。10天後若無胰液外滲，則可将血漿管逐漸退出。

    胰管空腸吻合口支撐着；術後要妥加保護，它不但起着支撐作用，而且把胰液引流到腸内、體外，從而養活了吻合口瘘的發生率。術後48小時内胰液減少，嗣後每日可引流出數百毫升（300～800ml）。拔除時間以術後2周左右爲宜。

    (4)T型管：放置T型管不但減少膽管瘘的發生，由于其一臂在空腸内，又可養活胰瘘的發生。通常在術後2～3周拔除。拔管前應先夾管1～2天。

    3.對胰瘘的處理

    胰瘘及其所緻的腹腔内感染、出血，是胰十二指腸切除術的嚴重并發症。胰瘘的來源往往來自胰管空腸吻合處，以及胰腺的斷面，開始爲胰液漏出，繼而形成窦道而成爲瘘。若爲胰腺的斷面瘘則經充分引流，數日即可停止，若爲胰腺空腸吻合處瘘，則應加強引流，以至負壓引流，有時改用雙套管引流。此時應持續全靜脈内營養，一般3～4周大部分病例可以愈合，可适當使用善得定以加速愈合，對瘘口不可随意搔利，引流期間瘘口周圍予以保護，防止皮膚被胰酶消失。

    4.對出血的防治

    胰十二指腸切除後，出血可能來自：胰腺斷面及周圍的血管；各個吻合口；胃腸道粘膜。來自胰腺斷面及其周圍的血管，出血量一般均很大，出血常難以控制。

    對出血的防治：術後使用止血劑有一定效果，但更主要的是術中止血及各引流管要放置得當，術後觀察各引流管是否真正達到引流目的。若胰管内的支撐引流管，每日可引流出300～800ml胰液，胰空腸吻合口周圍的各引流管，又能引流出胰斷面的滲出液，胰腺周圍無胰液積存，加之胰空腸吻合口的背側有大網膜覆蓋，則不會消化其周圍的大血管，如胃十二指腸動脈的殘端、胰腺上下動脈等。

    膽道空腸吻合口、胃空腸吻合口的出血，通過T型管及胃管引流出的液體，可以明确診斷。這些部位的出血量均不甚大，經姑息治療後多可停止。

    胃腸道粘膜的應激性潰瘍出血，多系慢性出血，表現爲柏油樣大便，除使用常規的止血劑外，并予以口服或靜脈滴注甲氰咪胍米，不可貿然手術。

    5.對内、外分泌功能的觀察

    胰大部切除術後常緻脂肪的消化吸收功能障礙。切除60～85%不緻發生嚴重腹瀉，當切除90%左右則常導緻胰腺的内、外分泌功能障礙。要不斷地檢測血糖的變化，并觀察大便的性狀，相應地予以補充胰島素及胰酶。