骨與關節結核
http://zhuanti.# 2008-09-26 17:39:03
(1)一般事項
骨關節結核，是通過肺結核（人型結核菌），有時腸結核（牛型結核菌）感染而形成，通過肺結核 腸結核，經血行性或淋巴性廣泛擴散到骨與關節而發病。有時合并腎結核等尿路結核。
發病率
由于黨和政府對社會人民的極大關心，對肺結核預防醫學的發達，抗結核藥的應用，生活水平的 提高，近年來我國結核病發生率正迅速下降，尤其在大都市，肺結核幾乎見不到，死亡率幾乎沒有。但 在經濟發展地區，如沿海西部及邊遠地區，結核病的發生率并沒有明顯下降，且有擡頭擴散的趨勢。骨關 節結核也不少見.我的一位南方省骨科主任朋友告訴我，他的醫院骨科有60張病床，2/3是骨髓炎、骨結 核。多麽驚人的數字！所以，其發病率不能隻看到北京、上海，應看到全國，尤其發展地區和農村。所 以，骨科醫生在診斷治療中，要時刻想到骨關節結核；骨關節結核在骨科領域及在感染疾病中，仍占着 非常重要的位置。
發病年齡
小兒期的發病非常少，20歲以上的發病率高.20歲-70歲均高。小兒期骨關節感染，以化膿性骨 髓炎、關節炎爲主。最近見到的小兒骨結核，均爲家族中有結核；這是其特征。也有不進行BCG接種的。
病 理
骨關節結核，一般繼發于肺結核，經血行擴散而進入骨與關節。新生骨少，以骨吸收、骨萎縮、骨 破壞多。呈進行性發展、惡化。
好發部位
脊椎、髋關節、膝關節，踝關節、肩關節，肘關節，依次排列。骶骼關節的發病率也高，在椎體發 生在臨近骨的骺端。在長管狀骨，多發在骺部及關節。
病理所見
結核性炎症典型病理組織像，由類上皮細胞及淋巴細胞組成的結核結節形成。郎氏巨細胞，結節中 仍有從中心部壞死的幹酪化。但是偶爾也有多核細胞浸潤及纖維形成的組織像。
分 類
關節結核，按初發部位，分爲（1）滑膜型（2）骨型。僅僅是時間的差别，最終會形成滑膜骨型即 混合型全關節型骨關節結核。水腫型，滑膜反應強烈。呈漿液性或漿液纖維性水腫，診斷因難。最終發 展成肉芽型及化膿型。肉芽型，滑膜内結核性肉芽及反應肥厚，關節呈紡錘狀腫脹，在膝關節呈鵝頭樣 中醫叫鵝頭疽。皮膚帶有光澤，呈白色（白腫），化膿從前二者而來，病竈形成幹酪化的膿。
寒性膿腫
結核性膿腫，局部少見炎症性表現，叫做寒性膿腫或冷膿腫（cold abscess），濃汁通常爲蒼白黃色，缺乏粘液性，沉澱離心後有幹酪物質及骨砂。
混合感染
一旦瘘孔發生混合感染，因化膿菌刺激骨，即發生新骨形成及骨硬化。
(3）症 狀 疼痛
與化膿性疾病相比，骨關節結核，有顯著疼痛的非常少，疼痛爲重壓感及困惑感，自發性運動後 多疼痛不僅局限在病變的周邊，且遠處關節也會疼痛。如髋關節結核引起膝關節疼。
運動受限
關節結核，早期關節襄病變廣泛，病理産物積存在關節内，關節膨大，伸展，進而關節 破壞或脫 位；發生運動受限,例如：髋關節結核，早期爲屈曲、外展、外旋位。如病情進一步發展，呈屈曲、内 收、内旋位。脊椎結核，炎症引起反射性肌痙攣。脊椎旁膿腫形成，瘢 痕形成，而發生運動活動受限。
畸形
病變發展，關節破壞，發生脫位，關節周圍膿腫形成，脊椎則駝背（龜背）畸形。
膿腫·瘘孔
膿腫開始聚集在關節部，在肌筋膜下及組織間下沉流注，在皮下就能看到。膿腫有時穿破皮膚形成 瘘孔。瘘孔周圍的皮膚因膿液刺激而成糜爛狀，暗紫色。合并混合感染，有時惡臭，在脊椎可形成支氣 管瘘、腸瘘，有時可形成膀胱瘘。
關節腫脹
因關節滑膜肥厚，關節襄肥厚、水腫，肉芽膿腫，幹酪物質引起關節水腫，伴有浮腫。關節部皮膚 蒼白。
4）診 斷 既往史、家族史
結核性疾患的既往史，小兒結核的院内感染，BCG接種史，都很重要。
外 觀
運動受限，關節拘縮，畸形變形，關節腫大，觸診有膿腫。
結核菌素反應
結核菌素反應陽性，血沉升高，CRP陽性；化膿性疾患，結核菌素試驗大多陰性。
結核菌證明
膿腫穿刺或瘘孔内的膿液證明有結核菌，可确診。
X線診斷
充分掌握骨關節結核，脊椎結核的X線特征。關節間隙狹窄，椎間隙狹窄，骨結核，骨空 洞形成， 死骨陰影，膿腫陰影，椎旁紡錘狀陰影，膿腫鈣化等。一般缺乏反應性新生骨；斷層有效。CT可顯示 椎體破壞，MRI檢查對描繪病竈範圍，特别是椎管内受壓的情況有特殊的診斷 價值，但看骨質破壞不 如CT。瘘孔造影有價值。有神經麻痹及截癱病例可椎管造影，但目前MRI可代替椎管造影。
骨掃描
在病變部位反應性骨新生，在骨關節結核這種表現沒有。
活 檢
穿刺或病理檢查有結核菌或組織片内有結核肉芽組織。
鑒别診斷
骨關節結核與化膿性骨髓炎、化膿性脊椎炎及腫瘤的鑒别最重要。關節類風濕病，骨質疏 松症， 神經性關節病等也須鑒别。（charcot’sjoint）