面對酒精肝 我們想起了什麽？

  　雖然國内外對酒精肝的研究已有幾十年的曆史，有關酒精在體内的代謝途徑、酒精肝發病機制、診斷及防治等方面也取得了進展，但有關酒精肝的分型及其診斷标準尚無共識性意見，現就此方面的若幹問題作一探讨。

一、關于嗜酒與酒精肝

    飲酒成癖即爲嗜酒者，也稱酒依賴者，在日本又稱習慣性飲酒者，其特征爲心理上追求酒，不喝不行，一旦斷酒會出現戒酒反應。

    酒依賴的診斷标準:①強烈的飲酒渴求；②酒瘾發作時間固定；③飲酒意向高于一切活動；④清晨空腹飲酒；⑤不飲酒時出現生理和心理症狀；⑥戒酒後易重新酗酒。具備其中三條就可診斷爲酒依賴。

    按嗜酒程度中國常分爲二類:①普通嗜酒者:每日飲含酒精≥40ｇ的酒；②重度嗜酒者:每日飲含酒精≥100ｇ的酒，均連續5年以上者。

    日本則分爲:①習慣性飲酒者:平均每天飲清酒量≥3合(折合酒精69ｇ/ｄ)；②大量飲酒者:平均每天飲清酒量≥5合(折合酒精115ｇ/ｄ)，且連續5年以上。

   大量研究表明，飲酒的量和持續時間與酒精肝密切相關。Ｐｅｑｕｉｇｎｏｔ等報道，每日飲含酒精40～60ｇ的酒，發生肝硬化的相對危險性升高6倍；每日飲60～80ｇ，其相對危險性爲14倍；每日飲210ｇ，22年後有50%的嗜酒者發生酒精性肝硬化。但也有人認爲，每日飲含酒精35ｇ的酒，也可引起酒精肝，尤其我國居民。根據浙江地區的酒精肝流行病學調查材料顯示，每日飲含酒精45ｇ的酒，5年以上者，有29.8%的嗜酒者患有不同程度的酒精肝。

二、關于酒精肝的分類

    1.歐美分類法:歐美多數國家将酒精肝分爲三型，即:酒精性脂肪肝、酒精肝和酒精性肝硬化。近年來，歐美各國在酒精肝和酒精性肝硬化之間增加了酒精性肝纖維化一型，因此有四型分類法。歐美諸國的三或四型分類法雖簡單實用，但尚有大量輕症酒精肝病人被遺漏，使其在早期病變較輕階段未得到及時的戒酒和治療，所以此分類診斷标準尚不夠全面。到20世紀70年代美國和丹麥學者在上述三型之前，再加“接近正常”一型。德國和英國的學者同期亦提出“接近正常”、脂肪肝、酒精肝、肝纖維化、酒精性肝硬化的五型分類法。

    2.日本分類法:
    第一次分類(1979年):通過調查94所醫科大學附屬醫院10年間的酒精肝病例，将酒精肝分爲:①酒精性脂肪肝；②酒精肝；③酒精性肝硬化；④酒精性肝損害。

    第二次分類(1986年):經過10年的實踐，提出六型分類:①酒精性脂肪肝；②酒精肝；③酒精性肝硬化(其中合并肝細胞癌者要加以記載)；④酒精性肝纖維化(合并脂肪肝的纖維化，即脂肪肝+肝纖維化病例歸入此類)；⑤“習慣性飲酒者”的慢性肝炎；⑥非特異性變化或正常肝。附重症酒精性肝損害，即臨床症狀表現爲重症，發病大約1個月内出現重症肝炎症狀或死亡者。

    第三次分類(1994年):分爲十型:①非特異性變化；②酒精性脂肪肝；③酒精性肝纖維化；④酒精肝；⑤重症型酒精肝；⑥“大量飲酒者”慢性肝炎；⑦酒精性肝硬化；⑧“大量飲酒者”肝癌；⑨臨床型酒精性肝損害，符合“酒精性”或“酒精性+病毒性”條件，但缺乏肝活檢所見，又不能列入上述任何一型者。⑩可疑酒精性肝損害，即戒酒後病例，未能繼續觀察其病情變化，或雖經肝組織學檢查，但仍未能觀察到酒精性肝損害的典型所見。

    日本自1979年到1994年，經過15年的實踐和兩次修訂過程。1994年的十型分類屬當前較詳細的标準，但較繁瑣，臨床醫師難于掌握。且對脂肪肝和纖維化，未劃定輕、中、重程度，使戒酒或治療後不易對比療效。

    3.中國分類法:到目前爲止，我國有關方面的報道較少，尚無統一的分類标準。

    1993年北京中日友好醫院提出酒精肝的六型分類:①酒精性脂肪肝(ＡＦＬ；②酒精肝(ＡＨ)；③酒精性肝纖維化(ＡＦ)；④酒精性肝硬化(ＡＣ)；⑤輕症酒精肝(ＡＭＬ)；⑥酒精肝合并慢性病毒性肝炎(ＡＣＨ)。爲了臨床和病理醫生易于掌握分類和觀察療效，該院于1995年進一步将六型修改爲五型分類法:①輕症酒精肝(ＡＭＬ)；②酒精性脂肪肝，并分級爲:輕度、中度和重度脂肪肝；③酒精肝(ＡＨ)，對有肝性腦病、上消化道出血、肺炎、急性腎功能衰竭、凝血酶原時間延長及活動度低于50%等臨床症狀表現重，并約1個月内死亡者診斷爲重症酒精肝；④酒精性肝纖維化(ＡＦ)，并分爲1級(輕度)、2級(中度)、3級(重度)、4級(早期肝硬化)；⑤酒精性肝硬化(ＡＣ)。如遇乙肝或丙肝病毒标志物陽性病例，注明合并何種肝炎病毒感染。

三、酒精肝診斷标準

    雖然，酒精肝的臨床表現及影像學特點與其他原因所緻的肝病有很多相似之處，但又有其固有的一些特點，尤其是一些血清學指标的變化。1990年11月日本對“酒精性”一詞的含義做了如下闡述，提出了酒精肝的臨床診斷标準。

    1.酒精肝系習慣性飲酒者，或大量飲酒者，但女性爲男性飲酒量的2/3。另外Ⅱ型乙醛脫氫酶(ＡＬＤＨ2)活性缺乏或低下者，即使每天飲酒量不足3合，也容易引起酒精性肝損害。

    2.戒酒後，血清天冬氨酸轉氨酶(ＡＳＴ)、丙氨酸轉氨酶(ＡＬＴ)活性明顯改善，4周内基本降至正常範圍，但合并重型酒精肝和肝癌者除外。

    3.肝炎病毒标志ＨＢｓＡｇ、抗 ＨＣＶ陰性，若ＨＢＶ ＤＮＡ，ＨＣＶ ＲＮＡ陰性則更準确。

    4.以下檢查項目至少一項陽性:①戒酒後腫大的肝髒明顯縮小，4周後基本觸不到肝腫大，但合并重症型酒精肝和肝癌者能夠觸及肝腫大。②戒酒後γ 谷氨酰轉肽酶(ＧＧＴ)明顯下降(戒酒4周後下降到正常值的1/3，或比戒酒前下降40%以上)。

    5.以下被認爲是酒精性肝損害的指标，其中一項陽性可以輔助診斷:①血清轉鐵蛋白陽性；②ＣＴ檢查發現肝髒體積增加；③酒精性肝細胞膜抗體(ＡＬＭ Ａｂ)陽性；④血清谷氨酸脫氫酶(ＧＤＨ)和鳥氨酸氨甲酰轉移酶(ＯＣＴ)活性均明顯增高，其比值(ＧＤＨ/ＯＣＴ)在0.6以上。

    如果肝炎病毒标志(ＨＢｓＡｇ、抗 ＨＣＶ、ＨＢＶ ＤＮＡ或ＨＣＶ ＲＮＡ)陽性，則爲“酒精+病毒性”。

     1995年7月中華醫學會肝病學會主辦的酒精肝及肝纖維化學術研讨會(南京會議)，對酒精肝的診斷作了簡要的規定，提出的酒精肝診斷要點爲:①酒量、頻度、過程；②ＧＧＴ升高，ＧＧＴ/ＡＬＰ(堿性磷酸酶)>1.5，戒酒後迅速好轉，再飲酒時又升高；③超聲波檢查(ＵＳ)、ＣＴ、磁共振檢查在脂肪肝階段呈明亮肝，酒精性肝硬化爲肝硬化圖形；④對診斷困難病例行肝穿刺活檢。

    縱觀國内外酒精肝的分型及診斷标準，各家報道不一。有的雖然詳細，但過于繁瑣，難于掌握，臨床實用性受到局限；有的雖然簡單易行，但又難以概括酒精性肝病的全貌。因此，制定一個切實可行的符合我國病人患病特點的分類及診斷标準十分必要，望能共商榷。

    2001年10月中華醫學會肝病分會脂肪肝、酒精肝學組制定了“酒精肝診斷标準(草案)”，對臨床診斷标準、組織學診斷标準及分型作出了較爲詳細的闡述，可望在今後的臨床工作中得到廣泛應用。

     現将該草案中酒精肝診斷标準簡要介紹如下:

    1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量≥40ｇ/ｄ，女性略低；或2周内有暴飲史。

    2.禁酒後血清ＡＬＴ和ＡＳＴ明顯下降，4周内基本恢複正常，即在2倍正常上限值(ＵＬＮ)以下。如禁酒前ＡＬＴ和ＡＳＴ<2.5ＵＬＮ者則禁酒後應降至1.25ＵＬＮ以下。

    3.下列2項中至少1項陽性:①禁酒後腫大的肝髒1周内明顯縮小，4周内基本恢複正常；②禁酒後ＧＧＴ活性明顯下降，4周後降至1.5ＵＬＮ以下，或小于禁酒前40%。

    4.除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。由于我國乙型肝炎病毒(ＨＢＶ)和丙型肝炎病毒(ＨＣＶ)感染較爲常見，因此，在診斷上應考慮區分單純酒精肝抑或酒精肝合并ＨＢＶ、ＨＣＶ等病毒感染。

     如有以下表現者應診斷爲酒精肝合并肝炎病毒感染:①肝炎病毒感染标志陽性；②禁酒後除血清ＡＬＴ和ＡＳＴ下降可能不明顯外，其他符合酒精肝診斷标準；③通常禁酒4周後ＡＬＴ和ＡＳＴ均應下降至3ＵＬＮ以下，禁酒前<3ＵＬＮ者則應至少下降70%。

    未能符合上述條件者，應取得組織學診斷證據。下列項目可供診斷參考:ＡＳＴ/ＡＬＴ>2，血清糖缺失轉鐵蛋白(ＣＤＴ)增高，平均紅細胞容積(ＭＣＶ)增高，酒精性肝細胞膜抗體陽性，血清谷氨酸脫氫酶(ＧＤＨ)/鳥氨酸氨甲酰轉移酶(ＯＣＴ)> 0.6，以及早期ＣＴ測定肝體積增加(>720ｃｍ3/每平方米體表面積)。應注意在ＡＬＤＨ2活性低下者，即使飲酒折合酒精量< 40ｇ/ｄ也會發生酒精肝。

    目前，我國對酒精肝的重視程度還不夠，缺乏大規模的流行病學調查及組織病理學資料，尚難總結出我國酒精肝的患病特點。鑒于此，2000年我們在浙江省進行了18237例(男12042例，女6095例)有關酒精攝入等方面的問卷調查；并抽樣後行肝功能、病毒性肝炎标志及Ｂ超檢查。根據1995年南京會議診斷标準，結果酒精肝的患病率爲4.34%，其中酒精性脂肪肝占0.94%；酒精肝占1.51%；酒精性肝硬化占0.68%；輕症酒精性肝損害爲1.21%。該結果提示，對酒精肝的患病情況不容忽視，希望在未來的工作中多開展全民性的戒酒教育活動，進行全國範圍内的酒精肝流行病學調查，并在肝組織活檢等方面多做些工作。

　　編者按:近年來随着我國社會經濟的發展和生活水平的提高，酗酒和高脂飲食對身體健康尤其對肝髒的損害日益顯現，酒精肝和脂肪肝的發病率也明顯增高。以上篇幅對近年來國内外的研究動态，脂肪肝、酒精肝的流行病學調查和診治情況，從基礎到臨床作了較爲系統的介紹。