膿毒性休克應該如何治療

　　膿毒性休克的總體死亡率爲25%~90%,預後差的多數因未能及時治療之故.一旦發生嚴重的乳酸中毒并伴有失代償性代謝性酸中毒,特别是伴多髒器衰竭時,即使給予治療,膿毒性休克往往已不可逆轉.

　　應将膿毒性休克病人置于重症監護室治療,嚴密監測下列指标：血壓,動脈和靜脈血pH,動脈血氣分析,血乳酸水平,腎功能,電解質水平,可能的話測組織二氧化碳分壓(PCO2 ).一般不主張作動脈内插管,但當休克的鑒别診斷有困難時可考慮作.皮膚血管收縮提示周圍血管有阻力,但不能精确反映流入腎,腦或腸的血流,因此應測排尿量,通常用内置導尿管測,作爲内髒血流量和内髒血流灌注的一個指标.

　　應測中心靜脈壓和肺動脈壓.輸液應直至中心靜脈壓達10~12cmH2 O或肺動脈楔壓達12~15mmHg.伴有低血壓的少尿不是大量補液的禁忌證,所需補液量常遠不足正常血容量,在數小時内可補10L.肺動脈閉塞壓可能是估計左心室功能限止和輸液過多所緻的早期肺水腫比較好的指标(參見第67節中有關治療的讨論).

　　應該鼻管給氧支持呼吸,必要時可作氣管插管或氣管切開及機械性人工呼吸.

　　在獲取用于革蘭氏染色和血培養的血液,體液或傷口标本後,可開始腸外途徑給抗生素,立即憑經驗給予治療十分重要,抗生素的選擇可根據以前原發感染部位培養的結果或原發感染的臨床情況考慮決定.

　　早期及時的抗生素治療可能起到救命的作用.對緻病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大黴素或妥布黴素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松,若懷疑爲假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽性菌所緻,則應加用萬古黴素；感染源在腹部應該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑).大劑量單一用藥,如頭孢他定每8小時靜脈注射2g或培南每6小時靜脈注射500mg,可能有效,但不作推薦.若懷疑爲耐藥性葡萄球菌或腸球菌,則必須用萬古黴素.一旦獲得培養和藥敏試驗的結果,應立即對抗生素治療方案作相應的調整.抗生素應該用到休克消失和原發性感染竈清除後再繼續數日.

　　膿毒性休克患者若在血容量上升脈動脈楔壓到達15~18mmHg後,仍爲低血壓者,可給多巴胺以升高血壓,至少要使平均血壓達到60mmHg.若多巴胺劑量超過20μg/(kg.min),其他升壓藥如典型的去甲基腎上腺素可給予以便使平均血壓維持在60mmHg.但升壓藥,包括大劑量多巴胺和去甲基腎上腺素,因可使血管收縮而産生一定的危險性.此外,這些藥物在改善存活率中的确切作用尚未證實.膿液必須引流,異物和壞死組織必須清除,否則盡管用抗生素治療,仍難逃不良預後.常需作急診手術以引流膿腫,切除感染的組織,如梗死的腸段,炎症的膽囊,感染的子宮或腎盂腎炎.病人的病情雖然嚴重,但若膿毒竈不切除或引流,還可繼續惡化.

　　根據病人的臨床狀況,可考慮應用其他療法,包括用甘露醇或速尿使少尿病人利尿,用速效洋地黃制劑治療心衰病人,有時也可用肝素治療血管内彌漫性凝血,但這些措施的确切價值尚未證實.

　　抗内毒素類脂質A組分的單克隆抗體,抗白三烯和抗腫瘤壞死因子抗體的實驗研究尚未成功.糖皮質雖然在選擇性感染類型如腦膜炎或腎上腺功能不全的病人中應用有其一定的地位,但并非常常有益.

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