不同尋常的窦性心動過速

  　一年前，從外地醫院轉來一名年輕的患者，自訴心慌不适已經五年多了，反反複複看了很多家醫院，都被診斷爲窦性心動過速。用了
多種藥物治療基本無效，心率仍總在150次／分以上，多次複查胸片和心髒超聲檢查，發現心髒已逐漸增大。這次到北京求診一爲确診，
二爲制訂治療方案。
　　經過仔細分析她的病例，基本證實了我們的初步診斷，這是一種較爲少見的窦性心動過速，臨床上稱爲“特發性窦性心動過速”或“
不适宜性窦性心動過速”。
　　特發性窦性心動過速是由美國醫生考德維拉于1939年最早報告的，近年來，特發性窦速的病例報告有逐年增多的趨勢，随之，對這樣一
個新的臨床病症的發病特點、診斷标準和治療方法的研究也不斷深入和提高。
　　此病多見于年輕人，年齡多在20～35歲之間，絕大多數患者爲女性，部分患者發病可有家族性遺傳傾向。
　　窦性心動過速是本病最基本、最重要的表現。但它的窦速與一般的窦速大爲不同，具有以下幾個特點：休息時或輕微活動時心率超過
100次／分。心動過速時P波形态爲窦性。動态心電圖記錄的24小時平均心率明顯增高，心率趨勢爲白天異常增高，夜間相對降低，部分病
例可降到正常。卧位時心率相對較低（60～135次／分），直立時心率明顯增高（90～160次／分）。短時間（5分鍾）的運動（走路或平
闆試驗）心率不适宜地增加，平均心率可達140次／分以上。心動過速可以表現爲間發性、持續性或無休止性。合并心律失常性心肌病，
心力衰竭時心率常可持續性增高到160～220次／分，嚴重損害心功能。另外，此病對β受體阻滞劑或鈣拮抗劑治療反應差。所以說這是一種
不同尋常的窦性心動過速。
　　特發性窦速患者的臨床症狀輕重不一，所有患者都有心悸、乏力、眩暈和憋悶等不适症狀，少數病例可發生暈厥。暈厥可能是心率太快
造成的心輸出量下降所緻的低血壓引起，也可能是服用β受體阻滞劑後所緻的低血壓引起。患者的運動耐量明顯下降，晚期，輕微活動都
可能受限。當患者直立，心動過速發生時，無性低血壓。爲控制心率，患者常需服用較大劑量的β受體阻滞劑和鈣拮抗劑，此時
可出現這些藥物的明顯副作用，如頭暈、四肢無力等。中晚期患者可合并心律失常性心肌病、頑固性心力衰竭等，因而還可出現相應的急
性肺水腫、心衰、心源性休克等危重症狀。此時心功能極度下降，EF值常低于30％，預後極差，短期死亡率較高。
　　除窦速之外，經超聲、X線等檢查證實心髒常無其他原發性器質性異常，也無引起窦速的其他全身性疾病，如甲亢、貧血等。
　　截至目前爲止，特發性窦速确切的發病機制尚不能肯定，多數研究者認爲特發性窦速的發病與下列因素有關，（1）窦房結本身自律
性增強；（2）植物神經介導作用；（3）窦房結功能正常，但對植物神經作用有超敏反應。
　　目前，特發性窦速的治療常是經驗性的，根據患者具體情況而定。藥物治療首選β受體阻滞劑，或鈣拮抗劑，多數患者的治療反應差，
需不斷增加劑量，過高劑量的β受體阻滞劑或鈣拮抗劑可引起乏力等全身症狀而使病人不能耐受。
　　非藥物治療包括外科窦房結切除術、右心房大部切除術、經導管機械或化學性窦房結動脈栓塞、閉合術，以及目前頗有前景的導管射
頻消融術。
　　最初的射頻消融術是将房室結－希氏束前傳導功能打斷，再植入人工心髒起搏器，或将窦房結進行毀滅性破壞，再植入起搏器，這無
疑将讓病人終生依賴起搏器。目前，窦房結射頻消融改良術治療引人關注，術中在心内超聲或X線的指導下，将多極電極導管沿右心室終
末嵴長軸放置，此後射頻消融導管在标測電極的導向下，沿着上腔靜脈與右心房交界處開始，一直到下腔靜脈與右心房交界處爲止，即沿
着窦房結頭、體、尾走向多處放電。一般認爲，窦房結頭部心率快，交感活動占優勢，尾部副交感活動占優勢，心率慢，改良術就是對頭
部快節律點部位進行組織學破壞，使窦房結節律中心下移，頻率減慢。術中窦性心率穩定下降20％～40％時，則認爲消融改良術成功。射頻
消融窦房結改良術的療效令人鼓舞，但仍有約30％的患者術後複發。
　　這位年輕的病人經導管射頻消融術治療後，現已完全康複。