心房顫動

        疾病概述：心房顫動(atrialfibrillation)簡稱房顫，是一種十分常見的心律失常。

        病因病理：房顫的發作呈陣發性或持續性。陣發性房顫可見于正常人，在情緒激動、手術後、運動或急性酒精中毒時發生心髒與肺部疾病患者發生急性缺氧、高碳酸血症、代謝或血流動力學紊亂時亦可出現房顫。持續性房顫發生于原有心血管疾病者，常見于風濕性心髒病、冠心病、高血壓性心髒病、甲狀腺功能亢進、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、心力衰竭以及慢性肺原性心髒病等。房顫發生在無已知心髒病變基礎者，稱爲孤立性房顫，有學者認爲這是心動過緩-心動過速綜合征的心動過速期表現。

        臨床表現：房顫症狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過150次/min，病人可發生心絞痛與充血性心力衰竭。心室率慢時，病人甚至不覺察其存在。房顫時心房有效收縮消失，心排血量減少達25%或以上。房顫有較高的發生體循環栓塞的危險。栓子來自左心房或心耳部，因血流淤滞、心房失去收縮力所緻。據統計，無心瓣膜病者合并房顫，發生中風的機會較無房顫者高5—7倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并心房顫動時，腦栓塞的發生率更高。對于孤立性房顫是否增加中風的發生率，尚無一緻見解。心髒聽診第一心音強度變化不定。心律極不規則。當心室率快時可發生脈搏短細，原因是許多心室搏動過弱以至未能開啓主動脈瓣，或因動脈血壓波太小，未能傳導至外周動脈。頸靜脈搏動a波消失。當房顫病人的心室律變得規則，應考慮以下的可能性：①恢複窦性心律；②房性心動過速；③房撲及固定的房室傳導比率；④發生房室交界性心動過速或室性心動過速。如心室律變爲慢而規則(30~60次/min)，提示可能出現完全性房室傳導阻滞。心電圖檢查有助于确立診斷。房顫病人并發房室交界性與室性心動過速或完全性房室傳導阻滞時，其最常見原因爲洋地黃中毒。                            檢 查：心電圖表現包括：①P波消失，心房除極混亂，呈小而不規則的基線波動，形态與振幅均變化不定，稱爲f波；頻率約350~600次/min，如f波細小，可經食管或右房的電極進行記錄；②心室率極不規則，房顫未接受藥物治療、房室傳導正常者，心室率通常在100~160次/min之間，藥物(兒茶酚胺類等)、運動、發熱、甲狀腺功能亢進等均可縮短房室結不應期，使室率加速；相反，洋地黃延長房室不應期，減慢心室率；②QRS波群形态通常正常，當心室率過快，發生室内差異性傳導，QRS波群增寬變形。

        治療與預防：一、急性心房顫動對于新發病例，應努力尋找原發疾病和誘發因素，作出相應的處理。同時，按照病人的不同臨床狀況，決定治療對策。若病人心室率很快，已出現急性心血管功能代償不全症狀與體征，應首選電擊複律。心血管功能尚好者，最初的治療目标爲減慢心室率。應用洋地黃、β阻滞劑或維拉帕米，使安靜時心室率維持在60~80次/min，輕微運動後，心率加快不超過100次/min。洋地黃可單獨應用，亦可根據需要，與β阻滞劑或鈣拮抗劑聯合應用。心力衰竭與低血壓者忌用β阻滞劑與維拉帕米，預激綜合征合并房顫者忌用洋地黃與維拉帕米。房顫持續時間短于12個月者，複律後維持窦性心律的機會較大。藥物與同步直流電均可用作複律治療。IA類藥物中以奎尼丁爲最常用和有效，但可能導緻室性緻命性心律失常。普魯卡因胺亦很有效。應用IA類藥物複律前，應給予β阻滞劑減慢房室結傳導，否則，在房顫轉爲房撲時，房室結隐匿性傳導減弱，易導緻心室率加速。IC類藥物如氟卡尼、普羅帕酮轉複心房顫動的療效與IA類相似，但亦可導緻室性心律失常。胺碘酮亦能有效轉複心房顫動。當藥物複律無效時，可嘗試電複律。二、慢性心房顫動在決定對慢性房顫病人進行複律治療前，應充分考慮房顫轉複爲窦性心律後能否長久維持。房顫病程的長短(病程越長，複律後越難維持)、心房擴張的程度(心房越大，成功率越低)和病人年齡(老年病人成功率較低)均是影響複律後窦性心律能否維持的重要因素。慢性房顫病人有較高的栓塞發生率，特别是既往有栓塞病史、超聲診斷左心房内有血栓、嚴重二尖瓣狹窄、接受人工心髒瓣膜置換術者均屬高危患者。原先無心髒病史、年齡在60歲以下者屬低危患者。對于高危患者，無論是否接受複律治療，一般主張應給予長期抗凝藥物(腸溶阿司匹林每日300mg或華法林)，低危病人則不必長期應用。無論應用藥物或直流電複律的房顫病人，病期超過3天者，複律前均應接受爲期3周華法林治療(使凝血酶原時間延長1.3~1.5倍)，并持續至複律後2~4周。如需緊急複律，可用肝素抗凝。應當指出，對于房顫的長期抗凝治療，尚無一緻見解。即使需要長期應用抗凝治療的患者，亦應注意針對個體不同的情況，權衡利弊，并應充分考慮藥物可能增加潛在出血的危險。許多老年房顫病人的心室率較慢，病人耐受性較好，通常無需接受治療。房顫由病态窦房結綜合征所緻者，其出現被認爲是病态窦房結綜合征自愈的一種表現方式。複律後反而會招緻嚴重的室上性與室性快速性心律失常或心搏停頓的危險。對于不适宜進行電複律的病人，治療目标爲控制心室率，可選用洋地黃或與普萘洛爾、維拉帕米合用。爲了預防房顫的複發，可選用奎尼丁、普羅帕酮或胺碘酮等藥物。對于發作頻繁、心室率很快、藥物治療無效者，可施行房室結—希斯束消蝕術，同時置入頻率應答式心室按需起搏器，或應用雙腔起搏方式。