心房起搏治療心房顫動
https://daz120.org/index1.html 2005-11-02 13:52:12
關鍵詞：心房起搏；治療；心房顫動(房顫) 近年來起搏器新功能如自動頻率奪獲心房起搏方式，頻率平穩功能，頻率适應性功能的出現，以及雙心房同步或心房多部位起搏技術的臨床應用，明顯提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏已成爲治療心房顫動(房顫)的重要、有效的方法。
一、治療和預防心房顫動的心房起搏方式
按照心房起搏部位，治療和預防房顫的心房起搏可分爲兩種①單部位心房起搏[1]：單部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右側房間隔、界嵴、冠狀靜脈窦開口附近等部位。右心耳是目前最常采用的部位，僅需被動固定方式的心房導線電極則可。而高位右房或房間隔心房起搏需主動固定方式的心房導線電極。從治療和預防房顫的效果講，高位右房起搏可能最差，因爲房顫發生的基質之一是心房肌不應期的頻率自适應性降低，這種不應期的病理性降低在高位右房部位最明顯，因而該部位起搏時，房顫的治療及預防效果差。房間隔部位起搏可能是比較好的選擇，因爲房間隔是房内緩慢傳導或阻滞最常發生部位，并且，房間隔距右房、左房都較近，起搏時可減少右房和左房除極與複極的離散程度；②多部位心房起搏[2]：多部位心房起搏分成雙房同步或右房多部位起搏兩種。1994年Daubert首先倡導應用雙房同步起搏，這種起搏技術是在原有的右房起搏的基礎上，将特殊的冠狀靜脈窦導線電極置放在冠狀靜脈窦内進行同步左房起搏。直接起搏部位是冠狀靜脈窦血管壁，但因冠狀靜脈窦行走于左側房室溝，其與左房的距離比與左室的距離近約1 cm，因此冠狀靜脈窦起搏可以間接地起搏左房後壁，甚至後側壁。通過Y型轉接器把右房和左房導線組合後再與起搏器頂蓋上的心房插座連接，進行雙房同步起搏。房内折返的緩慢傳導區常位于左房後壁、左右房間隔，而房性早搏常使原來就存在的房間傳導障礙加重，引起心房電活動離散度加劇，促使房内折返的發生。雙房同步AAT起搏方式，可使窦性心律或起搏心律時，以及左、右心房的房性早搏(房早)，都能達到電活動的雙房同步。雙房同步起搏可使P波時限從單房起搏的(209±38) ms下降到(108±13) ms。雙房電活動的再次同步，可有效地降低房顫的複發。1組30例陣發性房顫患者經雙房同步起搏治療，29例有效。Prakash報道了北美和歐洲多中心心房起搏治療房顫的效果。40例藥物難治性房顫的複發率，單部位右房起搏是雙房同步起搏的3倍。
Saksena等首先應用右房多部位起搏技術。1根電極導線常規放置在右心耳或應用主動固定式電極放置在右房側壁，将另1根主動固定式電極放置在右房間隔、界嵴或冠狀靜脈窦開口的下方。多部位心房起搏可消除界嵴、房間隔部、冠狀靜脈窦口等部位存在的緩慢傳導，使房内傳導時間縮短，P波變窄。歐洲3個多中心、前瞻性、随機的研究表明，多部位右房起搏治療房顫的作用令人鼓舞。Stephanie報道了1996年5月開始，包括120名患者的多中心研究的結果，治療使原有的房間傳導阻滞明顯減輕後，房顫、心房撲動(房撲)發生次數明顯減少。冠狀靜脈窦口主動固定式導線放置技術令人滿意，随訪24個月未發現導線脫位，起搏功能良好。
二、心房起搏治療和預防心房顫動的臨床療效
回顧性的臨床總結證實，高位右房起搏可明顯減少房顫的複發率。Sgarbossa發現DDD起搏的患者中，5年中房顫複發率16%，而對照的VVI起搏患者的房顫複發率32%。Rosenqvist在起搏器長期随訪中發現，AAI起搏患者的房顫複發率9%，VVI起搏患者69%。Hesselon病例組中，DDD起搏的房顫複發率7%，VVI起搏者爲43%。前瞻性的研究也證實，心房起搏治療能減少房顫的複發，Anderson報道的病态窦房結綜合征(病窦)患者用AAI起搏，房顫發生率12%，而VVI起搏爲28%。
近年用于臨床的雙房同步或右房多部位起搏技術與高位右房單部位起搏相比，治療房顫的作用明顯提高。Saksena比較了右房多部位起搏和右房單部位起搏治療房顫的作用，結果右房多部位起搏時，患者将抗心律失常藥物由3.5種減到1.4種的情況下，80%的患者維持窦性心律。國内1組雙房起搏治療房顫、房撲的報道，有效率達81.25%。晚近，Giuseppers報道的資料表明，雙房同步起搏治療伴有房間阻滞的房顫的有效率幾乎爲100%。
三、心房起搏治療和預防心房顫動的機制[3]
房顫發生的主要因素包括觸發因素和基質因素，觸發因素主要是房早或房性心動過速(房速)，而基質因素包括結構、功能和啓動等3方面因素(圖1)。心房起搏治療和預防房顫的作用機制是綜合的、多方面的，針對觸發因素和基質因素的各個環節。
圖1 心房顫動發生機制示意圖
A條：心房起搏頻率較高，節律穩定；B條：心房起搏頻率下調，出現房性早搏；C、D條：心房起搏頻率低于70次/min，心房顫動、心房撲動發生
圖2 心房起搏超速抑制治療心房顫動
(1)抑制房早：适時的房早可以引發房顫。而且，觸發房顫的房早比未觸發房顫的房早明顯提前。Capucci報道20例患者，引發房顫的房早的配對間期平均(412±68) ms，未能引發房顫的房早配對間期(470±67) ms。Bennett報道的資料中，引發和未能引發房顫的房早配對間期分别爲(300±26) ms及(371±44) ms。應用較高頻率的心房起搏對房早有超速抑制作用，常選用80～95次/min的起搏頻率，初始階段患者可能感心悸不适，甚至不能耐受，但經細緻解釋後，患者順從性和适應性将提高，有時需服用β受體阻滞劑；利用其負性肌力作用緩解患者的不适症狀。應當了解，當心房起搏頻率下調，特别是低于70次/min時，房顫複發的機率将明顯提高(圖2)。
(2)縮短房早引起的房内緩慢傳導時間：房早誘發房顫的原因之一是房早引起明顯的房内傳導時間延長，加劇左、右房電活動的離散。針對這一環節，目前應用的雙房或多部位心房起搏，就是将1根電極導線放置在常出現緩慢傳導的房間隔、左房後壁(鄰近肺靜脈處)等部位，當房早發生後，AAT起搏方式将觸發這些部位的心房起搏，大大縮短了房早後可能在這些部位的緩慢傳導。晚近資料證明，雙房或多部位同步起搏可将配對間期短的房早引起的傳導延緩減少25%，使56%～67%的患者房顫的誘發被阻止。
(3)縮短房内傳導時間：房内緩慢傳導是房顫發生的電生理基質之一，這種緩慢傳導來自兩方面因素①生理性：心房肌的不應期和傳導性都有頻率自适應性，即心率越快，不應期越短，傳導性則強，反之亦然。因此，當心率緩慢時，心房肌可以出現生理性傳導緩慢；②解剖學：心房内的緩慢傳導區常位于心房病變區域或房内的解剖屏障周圍，如上、下腔靜脈、冠狀靜脈窦開口、肺靜脈周圍、界嵴、卵圓窩、房室瓣環及房間隔等部位。上述兩種傳導緩慢常呈現心動過緩依賴性。因此，頻率較快的心房起搏可以縮短房内傳導時間，減少房顫的發生。
(4)逆轉異常的心房不應期：房顫患者的心房不應期的頻率自适應性下降，表現在一般心率或較慢心率時，心房不應期也縮短。不應期的改變主要是有效不應期的縮短，功能不應期不縮短，相對不應期增寬。不應期的縮短，可使折返波長變短，因爲波長≈傳導速度×不應期。不應期縮短，或傳導速度下降都可使折返波長變短，這可使同樣大的心房中存在更多的折返子波，房顫就容易發生和持續。除此，這種病态的不應期縮短在心房的不同部位不一緻，例如高位右房比冠狀窦口更突出，這能解釋Seidl 1995年發現的側壁起搏時房顫的複發率高于心耳部起搏。上述心房不應期的異常也呈緩慢心率依賴性，通過較高頻率的心房起搏可以使之部分逆轉。
(5)降低心房節律周期的變異性：Mehra等發現，45%的陣發性房顫的患者房顫發生前心房節律周期的變異性有增大的趨向，差值常>200 ms，應用較快頻率的心房起搏能夠減少心房節律周期的變異性。同時，這種快頻率的心房起搏在動物試驗已證實，能夠減少心房複極的離散度，減少房顫的複發。
(6)血流動力學作用：雙房或右房多部位起搏，能夠改變心房收縮力，提高收縮質量，增加心房的排空，改變血流動力學狀态，較快頻率的心房起搏也能夠加強這種良性血流動力學作用。血流動力學改善的直接作用可使心房内壓力下降，心房容積縮小。一般認爲心房内必須同時存在5～6個以上的子波折返，房顫才能發生及維持，心房容積的縮小，必然減少了折返子波存在的空間，這在房顫的治療和預防機制中至關重要，這也是臨床醫師觀察到DDD起搏器能夠明顯減少房顫複發的重要機制。
(7)其他方面：不論是單部位還是多部位心房起搏，都能改變心房除極和複極順序，使不同部位心房肌電生理特性存在的各向異性減輕，進而減少房顫的發生。除此，頻率較快的心房起搏還能消除停搏，消除短長或長短周期現象，這些都是房顫的重要啓動機制。心房起搏時，規律的周期性電和機械活動還能減弱機械牽張(stretch)觸發的房早和房顫。
四、心房起搏治療和預防心房顫動的評價
療效肯定：不論是用回顧性還是前瞻性的臨床資料都已證實，心房起搏能夠治療和預防房顫，右房多部位起搏或雙房同步起搏都具有這種治療作用。
堅持超速抑制頻率：心房起搏超速抑制房早是治療和預防房顫的最重要機制。爲取得臨床較好的療效起搏頻率需達到80～90次/min。起初患者可能不适應，需醫師不斷耐心解釋，持續高頻率起搏療效才會更明顯。
不能替代藥物：心房起搏治療和預防房顫常是藥物無效或不能耐受情況下應用，對大多數房顫患者，心房起搏的治療是補償性治療，是配合藥物治療的輔助手段，不是一種替代藥物治療的方法。因此，不能在起搏治療的同時偏廢藥物治療[4]。
不同亞型不同側重：引起房顫的基質很多，根據不同基質可将房顫患者分成不同亞型，如房間阻滞伴發的房顫，迷走神經性介導性房顫、病窦慢-快綜合征性房顫等，這些不同的亞型應選用不同類型的心房起搏技術。
注意起搏器其他功能的綜合利用：除上述心房起搏技術外，尚有起搏器其他功能，例如頻率平穩功能(rate smoothing)可減少心動周期的變異，預防長短周期現象啓動房顫的作用。頻率适應性功能可使患者活動時仍保持持續的心房起搏，自動頻率奪獲心房功能能使超速抑制時患者不适症狀較輕，又能持續達到心房起搏超速抑制的作用。臨床醫師應當注意起搏器這些功能的綜合利用。
總之，心房起搏用于治療和預防房顫的時間尚短，這項新技術還在摸索和發展中，爲提高這一技術的認識和應用水平，還需積累更多的相關知識，積累更多的病例和經驗。