小兒充血性心力衰竭有哪些表現及如何診斷？

　　心力衰竭的美及體征主要是由于心髒代償功能失調、交感神經興奮、靜脈系統充血、血容量增加及鈉與水潴留所造成。因年齡、病因及血液動力學改變的不同，故臨床特點在小兒不同年齡組有一定差别。
　　1、嬰幼兒期症狀　新生兒常表現爲嗜睡、淡漠、乏力、拒奶或嘔吐等百特異症狀。嬰幼兒期心力衰竭的症狀常不典型，一般起病較急，病情進展迅速，可呈暴發型經過。急性心肌炎及心骨膜彈力纖維增生症發生心力衰竭時，常爲急驟起病。患兒可于數分鍾或至數小時内突然發生呼吸困難，吸氣時胸骨上容及肋沿均凹陷，呼吸增快，常超過每分鍾60次，甚至達100次以上。同時出現嘔吐、煩躁、多汗，面色蒼白或青紫，四肢發涼，脈搏快而無力，心動過速，可有奔馬律，肺部有幹啰音，表現爲急性充血心力衰竭。先天性心血管畸形如間隔缺損等多呈慢性充血性心力衰竭，起病稍慢，症狀主要爲喂養困難，患兒吮奶少量即出現呼吸困難，疲勞并拒食，體重不增加。煩躁多汗，願意抱起并依靠在大人肩上（這是嬰兒端坐呼吸的表現），安靜時也有呼吸困難，常見于咳，患兒哭聲弱，有時聲音嘶啞，由于擴張的肺動脈壓迫左喉返神經所緻。心前區突出，心尖搏動增強，心界擴大。肝脾腫大，其邊緣圓鈍，并有壓痛。肺部往往無濕必羅音或僅有喘息音。頸靜脈怒張及浮腫均不明顯，隻能通過觀察體重增加情況來判斷浮腫程度。
　　2、年長兒期症狀　年長兒心力衰竭的表現與相似，起病多緩慢。左、右心衰竭表現如下：
　　(1)左心衰竭：可見于風濕性二尖瓣病變及高血壓性心髒病等，主要症狀由于急性或慢性肺充血所引起。臨床表現有：①呼吸困難：常爲最早期的症狀，開始較輕，僅于活動後出現，患兒活動受限，易疲勞，最後則于休息時也出現，呼吸快而淺。産生呼吸困難的原因主要是肺部秵允血引起對呼吸中樞的反射刺激增強。呼吸困難常于平卧時加重，故患兒喜取坐位，呈現端坐呼吸現象，因坐位時血液由于重力的影響多積聚于下肢及腹内，使回到右室血量減少，故可減輕肺充血，另外坐位時橫膈下降，胸腔易于擴張。夜間陣發性呼吸困難在兒童不多見。②咳嗽：因肺充血，支氣管粘膜充血引起，呈慢性幹咳。③咯血：可咯出血以緻血液通過肺血管時氧合作用不全。④青紫，一般較重，因肺充血以緻血液通過肺血管時氧合作用不全。⑤肺部可有喘鳴音或濕性羅音。⑥急性肺水腫：由于急性左心衰竭引起，肺部充血急劇加重，體液由毛細血管滲出積聚在肺泡内。患兒極度呼吸困難，端坐呼吸，皮膚蒼白或發绀，唇發绀，因心搏量急驟下降，故出現四肢涼，脈搏快而弱或觸不到，偶見交替脈，即脈搏一強一弱，血壓下降，心動過速常有奔馬律，雙肺有喘鳴音及濕性羅音者，患兒頻咳有血沫痰，嚴重者有大量血沫性液體由口腔及鼻孔湧出。
　　(2)右心衰竭：可由于左心衰竭引起，因左心衰竭時肺充血、肺動脈壓力增高，使右室收縮期負荷增加；先天性心血管畸形伴有肺動脈高壓者常發生右心衰竭。右心衰竭的症狀主要爲體循環充血所引起，臨床表現有：①水腫：開始見于身體下垂體部位，嚴重病例出現因主要有二：一爲腎髒對鈉及不的回吸收增高，使細胞外液增加；一爲體循環靜脈壓升高，毛細血管滲入組織間的水分較回流以毛細血管及淋巴管的爲多。②肝髒腫大常伴有上得痛：急性心力衰竭者腹痛及肝髒壓痛較著，肝髒邊緣圓鈍，肝大可出現在水腫之前，故爲右心衰竭早期症狀之一。慢性心力衰竭，長期肝瘀血可發生黃疸。③頸靜脈怒張：坐位時頸靜脈怒張，用手壓迫肝髒時更爲明顯（肝頸反流征）。④食欲不振、惡心、嘔吐，因胃腸道靜脈瘀血所緻。⑤尿少，并有輕度蛋白尿及少數紅細胞，因腎髒瘀血所緻。
　　3、心功能狀态評價　一般心力衰竭的初期可以左心或右心衰竭爲主，病情發展則表現爲全心衰竭，臨床以全心衰竭多見。通常根據患者的病史、臨床表現及勞動耐力的程度将心髒患者心功能狀态分爲四級：
　　Ⅰ級：僅有心髒病體征，無症狀，活動不受限，心功能代償。
　　Ⅱ級：活動量較大時出現症狀，活動輕度受限。
　　Ⅲ級：活動稍多即出現症狀，活動明顯受限。
　　Ⅳ級：安靜休息即有症狀，完全喪失勞動。
　　上述心功能分級用于及兒童，對嬰兒不适用。有作者認爲嬰兒心衰大多數因較大的左向右分流導緻肺循環血量增多而充血，不同于以心泵功能障礙爲主。進行心功能分級應準确描述其喂養史，呼吸頻率，呼吸型式如鼻搧、三凹征及樣呼吸，心率，末梢灌注情況，舒張期奔馬律及肝髒腫大的程度。對嬰兒心功能評價按以下分級。
　　0級：無心衰表現。
　　Ⅰ級：即輕度心衰。其指征爲每次哺乳量＜90ml，或哺乳時間需40分鍾以上，呼吸＞60次/min，呼吸型式異常，心率＞160次/min，肝大肋下2～3cm，有奔馬律。
　　Ⅱ級：即重度心衰。指征每次囔＜75ml，或哺乳時間需40分鍾以上，呼吸＞60次/min，呼吸型式異常，心率＞170次/min，有奔馬律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。并據以上心衰臨床表現制定嬰兒心衰分級評分，可供嬰兒心衰心功能分級參考。