心肌梗死的并發症有哪些

　　摘要：房性心律失常包括房性異位搏動(AEB)，心房顫動和心房樸動(比心房顫動少見)，見于約10%的心肌梗死病人，可能反映了LV衰竭或右房梗死。陣發性房速不常見，這些病人先前多曾有房速發作。

　　心肌梗死是嚴重威脅老年人身體健康的疾病。此病要及時的治療，心肌梗死如果不及時治療，還會出現很多的并發症。心肌梗死的并發症都有哪些呢？

　　心律失常見于90%以上的心肌梗死病人。心動過緩或室性異位搏動(VEB)見于心肌梗死的早期，傳導障礙表明損及窦房結，房室結和特殊的傳導組織。緻命性心律失常是最初72小時的主要死亡原因，包括起源于任何部位的心動過速，心率足夠快以緻心排血量減少，血壓下降；莫氏Ⅱ型或Ⅱ度，Ⅲ度心髒傳導阻滞；室性心動過速(VT)和心室顫動(VF)。寬QRS波的完全性心髒傳導阻滞(心房激動不能到達心室，室率慢)不常見，常提示大面積前壁心肌梗死；窄QRS波的完全性房室傳導阻滞常提示下壁或後壁梗死。心搏停止少見，除非作爲進行性LV衰竭和休克的終末表現。

　　房性心律失常包括房性異位搏動(AEB)，心房顫動和心房樸動(比心房顫動少見)，見于約10%的心肌梗死病人，可能反映了LV衰竭或右房梗死。陣發性房速不常見，這些病人先前多曾有房速發作。
　　
　　房室傳導阻滞中，房室傳導的可逆性改變---伴P-R延長的莫氏Ⅰ型傳導異常或文氏現象相對常見，尤其是下壁---隔面梗死累及到LV後壁的血供時，該部有支配房室結的分支。這些紊亂常呈自限性。對阻滞類型的心電圖診斷很重要，進展成完全性心髒傳導阻滞少見。伴心搏脫落的真性莫氏Ⅱ型或QRS波群寬而慢的房室傳導阻滞常是廣泛前壁心肌梗死的不祥的并發症。
　　
　　最初24小時内出現的心房顫動常是短暫的，危險因素包括年齡＞70歲，心衰，以前心肌梗死病史，大範圍前壁梗死，心房梗死，心包炎，低鉀血症，低鎂血症，慢性肺部疾病和低氧血症。溶栓治療減少了發生率，反複的陣發性房顫是一個不良的預後征象，他增加了系統栓塞的危險。
　　
　　窦房結功能障礙受下列因素影響：窦房結動脈的起源(即左或右冠狀動脈)，閉塞的部位，先前存在窦房結病變的可能性，尤其是老年人。除非心率慢于50次/分，一般窦性心動過緩無臨床意義。持續性窦性心動過速常是不祥預兆，反映了LV衰竭和低心排血量，還應尋找其他原因(如敗血症，甲狀腺功能亢進)。
　　
　　室性心律失常常見，VEB見于大多數心肌梗死病人，但并不能成爲治療依據。原發性VF出現在心肌梗死後最初幾小時内，遲發性VF可能伴有持續的或後期的心肌缺血，如伴有血流動力學惡化則是預後差的标志。室性心律失常反映了缺氧，電解質紊亂或交感神經活性過高。
　　
　　心肌梗死後可再缺血。心肌梗死的胸痛一般在12~24小時内消退，任何殘存的或後來的胸痛都可能代表心包炎，肺栓塞或其他并發症(如肺炎，胃症狀，再缺血)。再缺血通常伴有心電圖上ST-T的可逆性改變，血壓可升高。1/3沒有複發胸痛的病人存在有無痛性缺血(心電圖改變而無疼痛)，連續的梗死後缺血的證據提示更多的心肌死的危險。

　　RV梗死的表現包括RV充盈壓升高，頸靜脈怒張，肺野清晰和低血壓。右胸前導聯(V4R)ST段擡高1mm高度提示RV梗死，RV梗死并發LV梗死則死亡率增加。

　　低氧血症常見于急性心肌梗死，常繼發于伴有肺通氣/灌注關系改變的左房壓升高，肺間質水腫，肺泡塌陷及生理性分流的增加。50~70歲的病人，卧床休息時的正常PaO2 大約爲82±5mmHg。
　　
　　心力衰竭見于2/3的急性心肌梗死的住院病人，通常LV功能不全占優勢，表現爲呼吸困難，肺底濕啰音，低氧血症。臨床表現取決于梗死面積的大小，LV充盈壓的升高，以及心排血量減少的程度。LV衰竭時，PaO2 在應用速效利尿劑(如呋噻米40mg靜注)前後的反應有助于确定診斷：LV衰竭的PaO2 降低在利尿後應升高。死亡率直接随LV衰竭的嚴重性而變化。
　　
　　心源性休克的死亡率≥65%，特征是低血壓，心動過速，尿量減少，意識障礙，大汗及肢端發冷，最常見于廣泛前壁梗死和LV功能性心肌喪失＞50%者。
　　
　　急性心肌梗死的低血壓是由于心室充盈減少或繼發于大面積心肌梗死的收縮力喪失所緻。LV充盈減少最常見的原因是靜脈回流減少，後者繼發于低血容量，尤其是接受強力袢利尿劑者，但也可能提示RV梗死。确定低血壓的原因有時需要經皮插入球囊飄浮導管測定心内壓力。如果系統性低血壓者左房壓低，給予晶體的液體負荷(0。9%或0。45%NaCl溶液)是合适的，在監測系統動脈壓和左房壓的同時，30分鍾内給予200~400ml上述液體，如血壓上升，而左房壓僅輕微增加，提示低血容量的診斷。另一個指标(如不能測心内壓力)是：血壓升高，臨床改善而沒有肺充血也提示爲低血容量。

　　心肌梗死患者平時在預防上也要注意這些并發症的發生，出現嚴重的心律失常會影響到患者的生命，對于心肌梗死要及時的治療，避免發生以上的并發症。