高血壓的個體化治療

　　摘要：治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床症狀，劑量充足的ACEI和b-阻滞劑已在大規模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。

　　在高血壓的治療中要注重個體化治療原則，患者合并的心血管危險因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有别，因此提倡個體化治療原則。

　　1、 老年高血壓患者

　　Syst-Eur、Syst-China臨床試驗證明降壓治療可降低這類患者心血管并發症尤其是腦卒中的發生與死亡率。 首選長效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗數據表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。STOP-2研究比較了b-受體阻滞劑、利尿劑、ACEI和長效雙氫鈣拮抗劑治療70-84歲高血壓患者的療效，經4-6年随訪，沒有發現它們之間在減少心血管死亡率和主要終點事件有何差異。NORDIL試驗證明地爾硫卓同b-受體阻滞劑和利尿劑一樣，能夠減少50-74歲的高血壓患者發生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有争論，但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。目前HYVET研究正在進行，旨在評價抗高血壓治療對高齡老人的意義如何。

　　2 、左室肥厚(LVH)

　　LVH是心髒對慢性壓力或容量負荷增加的代償性反應。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或AgII受體拮抗劑。LIFE試驗證實了在原發性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發病率和死亡率複合終點(定義爲腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡)。

　　3、心力衰竭

　　治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床症狀，劑量充足的ACEI和b-阻滞劑已在大規模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。

　　4、 冠心病

　　降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經張力增高激活RAS。此類病人首選b受體阻滞劑與ACEI。心梗後應當用無内在拟交感作用的b受體阻滞劑，可減少再發心梗和猝死。心梗後心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。

　　5、腦血管病

　　高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認爲在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如>180/105 mmHg，應暫停用降壓藥，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時頭24小時要監測血壓，隻有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應先降顱内壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。

　　6、 腎髒病變

　　已知ACEI、ARB與CCB都有腎髒保護作用。著名AIPRI和PRIME試驗結果表明貝那普利(Benazapril)與伊貝沙坦長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85mmHg以下；若蛋白尿>1g/d，目标血壓爲125/75mmHg。

　　7、糖尿病

　　對于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點是将血壓嚴格控制在靶血壓以下，HOT研究表明，将糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可明顯減少心血管事件的危險性。UKPDS試驗的證據表明嚴格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件的危險性顯著降低。美國腎髒基金會高血壓和糖尿病執行委員會工作組回顧了近年來完成的一系列相關的大規模随機化臨床試驗，就高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識：血壓控制的目标值在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進展和降低心血管病發生的危險。INSIGHT研究發現高血壓合并2型糖尿病的患者若要達到靶血壓幾乎100%需要聯合治療。荟萃分析提示積極控制高血壓合并糖尿病的血壓平均需要3.2個降壓藥物。ACEI、ARB、a受體阻滞劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻适用于高血壓合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小劑量雙氫克尿噻加b受體阻滞劑治療對減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛爾和卡托普利對伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。HOT研究結果和ALLHAT試驗中期結果，均證實長效CCB在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。ACEI，ARB、a-受體阻滞劑和利尿劑可使病人在蛋白尿出現之後10年生存率由30%增至80%。近來完成的RENAL、LIFE臨床試驗突出了ARB在高血壓特殊人群如糖尿病的獨特作用，它可使此類人群獲得更大的治療益處。一般要将血壓降至最低水平，維持主要髒器的灌注壓即可，這樣可加強抗腎病的療效。