專家談論 潰瘍性結腸炎

      潰瘍性結腸炎是一種病因不明的直腸和結腸慢性炎性疾病，主要臨床表現是粘液膿血便、腹瀉、裏急後重和腹痛。據近幾年來的研究發現，我國潰瘍性結腸炎的發病率有上升趨勢。潰瘍性結腸炎多見于20—40歲的青壯年，**發病率無明顯差異。如同慢性萎縮性胃炎惡變爲胃癌一樣，潰瘍性結腸炎也可惡變爲結腸癌，—般而言潰瘍性結腸炎惡變的可能性是3％—5％。

      潰瘍性結腸炎發病原因一般有：(1)感染因素。感染與本病有—定關系，臨床部分潰瘍性結腸炎病人應用抗生素有效，但到目前爲止尚未能找到感染微生物的證據。(2)遺傳因素。潰瘍性結腸炎的家庭發病率較高，常具有多基因多環節遺傳背景，有一定遺傳易感性。未來的研究需建立潰瘍性結腸炎的家庭基因庫，爲大規模易感基因連鎖分析創造條件。(3)精神因素。臨床上常可見到部分潰瘍性結腸炎病人伴有焦慮、緊張等表現，采用精神療法可收到一定效果。(4)自身免疫因素。免疫作用在潰瘍性結腸炎的發病機制中的作用已得到公認，近年來潰瘍性結腸炎病人中發現許多免疫學證據，如免疫球蛋白IgM的明顯增高等，但尚未作最後的定論。(5)其他因素。有人發現過敏與部分潰瘍性結腸炎有關，在攝入牛奶、蛋類和海産品等異源蛋白食物後可使病情複發，而去除這些食物因素後病情緩解。

      總之，潰瘍性結腸炎應是多種因素相互作用的結果，對于其發病機制應強調綜合研究多因素分析，否則難免有“隻見樹木不見森林”之偏頗。潰瘍性結腸炎的表現

      潰瘍性結腸炎的症狀

      潰瘍性結腸炎(簡稱潰結)病人常有輕、中度痙攣性(收縮性)腹痛，部位常在左下腹或下腹，腹痛的特點是：疼痛--便意--便後疼痛緩解。潰結的另一個常見症狀是腹瀉，大便多呈糊狀，每天2—10次不等，其特點是在大便末了排粘液便或粘液膿血便(膿血鼻涕狀)。潰結的病變可累及全結腸，不同的部位，出現相應的臨床症狀，大多數病人從結腸的遠端開始。如累及直腸時，稱之爲潰瘍性直腸炎。除上述表現外，病人常有直腸墜脹感、大便未盡感，總感覺有便意，坐上馬桶後并無大便，或僅排出少量粘液膿血，醫學上稱之爲裏急後重。重症潰結病人腹痛、腹瀉明顯加重，常有便血，并伴有發熱、納差、惡習、嘔吐、脫水、貧血等全身表現。總之，當你出現腹痛、腹瀉、粘液膿血便，經一般治療無效，病程在2周以上，應高度警惕是否患有潰結。

      急性暴發型潰結病人，可并發急性結腸擴張與潰瘍穿孔，此時可有腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失，如發生穿孔，可有急性彌漫性腹膜炎的症候。有時少數病例因病變結腸在修複過程，中有疤痕形成，引起結腸狹窄而發生腸梗阻症狀。

      有些潰結病人也可發生腸外的全身性症狀，如在皮膚出現結節性紅斑、多型紅斑，在眼部可有結膜炎、虹膜炎等；還可出現一過性遊走性關節痛等。

      診斷潰瘍性結腸炎

      臨床症狀拟爲潰瘍性結腸炎(簡稱潰結)時，應作有關輔助檢查以确診之。

      一、纖維結腸鏡：目前一緻認爲纖維結腸鏡檢查對潰結的診斷與鑒别診斷均有一定價值。在該病發作期，内鏡下潰結典型表現爲結腸粘膜呈連續性病竈，其病變常由結腸遠端(直腸、乙狀結腸)開始，向結腸近端發展。以左半結腸多見。病變粘膜血管紋路消失，粘膜脆而易出血，有膿性粘液，粘膜有顆粒樣改變，伴有糜爛和多數形狀不規則、大小深淺不同的潰瘍，覆蓋有黃白色或血性滲出物。在晚期可示腸壁增厚，腸腔狹窄，可有多發性假息肉形成，在此基礎上也可癌變。取病變處腸粘膜作活組織檢查，顯示非特異性炎性病變和纖維疤痕，同時常可見粘膜糜爛、隐窩膿腫，對本病的确診十分重要。

      二、低張氣鋇雙重灌腸X線檢查：此法也可顯示結腸粘膜異常，對潰結的診斷亦有一定幫助，但對早期的淺表病變有時難以發現。在無纖維結腸鏡檢查條件時，亦常選用本法。相比之下，不及鏡檢可直接看到病竈，鏡檢還可采取粘膜作活組織檢查。

      不論鏡檢或X線灌腸檢查，對重症病人，均不宜作此檢查，因有可能發生結腸穿孔的危險，應注意之。

      三、實驗室檢查：(1)本病的血常規可顯示貧血，急性重症病人可有血白細胞增多；(2)病情活動期常示血沉增快；(3)重症病人常有血電解質紊亂，特别是低鉀血症；(4)如有低蛋白血症，r-球蛋白下降，均提示預後不良：(5)糞便檢查：肉眼見有膿血或粘液，塗片鏡檢示有紅、白細胞及膿細胞，此時易被誤診爲菌痢或腫瘤。糞便病原菌應陰性。

      确診潰結後，依據病人臨床症狀及有關輔助檢查，進一步确定：(1)病情爲活動期抑或緩解期；(2)病變部位及範圍；(3)病情程度，主要根據症狀分爲輕度、中度、重度三級。這些情況，對本病的用藥、治療方法、預後判斷均有指導作用。

      潰瘍性結腸炎的鑒别

      潰瘍性結腸炎(簡稱潰結)臨床上表現爲慢性腹瀉、便血、粘液便、腹痛等，這些症狀均不是特異性的，易與其他疾病相混淆，在診斷時必須加以鑒别。

      1、克隆病(crohn氏病)：病變範圍廣，自食管至的胃腸道均可發生病變，以末斷回腸及右半結腸多見。臨床表現可酷似潰結，但往往無血便，以腹痛、粘液便爲多見，也可出現腸梗阻。病變呈節段性，病竈間的粘膜正常，纖維腸鏡檢查可明确診斷。克隆病和潰結統稱爲炎症性腸病，兩病的病變和臨床表現有不同，但治療用藥是相似的。

      2、慢性細菌性痢疾：表現爲慢性腹瀉或粘液膿血便，但常有急性菌痢史。從糞便、盲腸拭子或結腸鏡檢查時所取得的滲出物進行培養， 可分離出痢疾杆菌。

      3、慢性阿米巴腸病：往往有到疫地史，病變以右側結腸爲主，結腸鏡下可見粘膜潰瘍，潰瘍邊緣爲潛行性，介于潰瘍之間的結腸粘膜正常，糞便中可找到溶組阿米巴包囊或滋養體，用抗阿米巴藥物治療有效。

      4、血吸蟲病：也可有慢性腹瀉腹痛，但有到流行區與疫水接觸史，糞便可檢出血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。結腸鏡下，可見到粘膜下黃色顆粒等典型表現，盲腸或乙狀結腸粘膜活組織檢杏可找到蟲卵。此外病人往往有肝脾腫大，病情重者可出現腹水，有效的抗血吸蟲治療後症狀好轉。

      以上三種傳染病，在過去是最常見的慢性腹瀉病人的病因，故在診斷潰結時，—定要排除該三病。

      5、結腸癌：多見于中老年，有便秘或腹瀉等大便習慣改變史，同時可出現貧血、胃納減退、便血和腸梗阻等症狀。X線鋇劑灌腸可發現腫塊，纖維結腸鏡檢查，不僅可以發現腫塊，而且可以取活檢病理檢查，以明确是否有惡性細胞存在，并可進一步明确腫塊惡性程度。腸鏡是診斷結腸癌的最佳方法。

      6、腸道激惹綜合征：又稱IBS。可有大量粘液便但無膿血。X線和腸鏡檢查僅示有結腸痙攣而無器質性病變。病人往往伴有明顯的神經官能症狀，如失眠、心悸、焦慮等。

      7、僞膜性腸炎：也表現爲腹瀉腹痛，但發病前均有抗菌素使用史，特别是應用林可黴素和氯林可黴素。腸鏡檢查可見到結腸粘膜附有僞膜，大便中難辨梭狀芽孢杆菌的細胞毒素陽性即可确診，停用抗菌素後症狀可緩解。

      8、腸結核：可有腹痛和腹瀉，多有活動性肺結核病史，因咽下含有結核杆菌的痰液緻病。除腸道症狀外，還伴有低熱、盜汗、納差等毒血症症狀，腸鏡可發現病竈，活組織檢查如發現典型的幹酪樣肉芽腫或狼罕氏細胞即可明确診斷。抗結核治療後症狀可迅速緩解。

     潰瘍性結腸炎的冶療和預後

     潰瘍性結結腸一旦确診，應及早治療，可根據病情分爲活動期抑或緩解期，以及病變累及的範圍，按輕、中、重三種不同程度，選擇合适的治療方案。一般采取綜合治療，包括藥物、飲食、腸外營養，對症治療等。

    一、首選内科藥物治療：

    (一)輕型：膿血便每天3-4次，無全身症狀如發熱等。

    1、可用氨基水楊酸類：水楊酸偶氮磺胺 (SASP)視病變部位選用口服，每天4—6克，分4次服藥。或SASP栓劑塞肛，亦可SASP磨碎後保留灌腸(病變局限于直腸或乙狀結腸可選用後者)。SASP在結腸中被細菌分解爲磺胺和5-氨基水楊酸(5-ASA)，5-ASA是治療本病的有效成分。爲了減少磺胺的不良反應，目前市場上有幾種不同的劑型以及分子結構不同的5- ASA制劑。我們最近應用的頗得斯安即屬5-ASA制劑類，經臨床應用，療效不亞于SASP，且不良反應較少，惟價格太貴。

    2、如應用上藥無效，可加用腎上腺皮質激素如強的松20—30毫克/日口服，或用氫化可的松25--50毫克與2克SASP混和起來，每日作保留灌腸。

    3、中藥如錫類散、雲南白藥、白芨粉保留灌腸亦有一定作用。大多與SASP、氫化可的松混和後作保留灌腸。

    (二)中型：膿血便次數較多，但全身症狀不明顯。除上述治療外，一般均需加服腎上腺皮質激素，強的松 30--40毫克/日，症狀緩解後再逐漸減量，減藥速度以緩慢爲宜。對腎上腺皮質激素療效不佳或不能耐受者，可加用免疫抑制劑，如A、硫唑嘌吟等。

    (三)重型：嚴重腹瀉、血便、低蛋白血症、發熱，可有水電解質紊亂。

    1、住院治療：積極支持治療，糾正水電解質失衡及對症治療。
   
    2、使用廣譜抗菌素以控制可能的腸道感染，尤以有膿便者。

    3、大劑量的腎上腺皮質激素治療：如氫化可的松 300毫克每日靜脈點滴，病情好轉後改強的松40—60毫克/日口服，病情控制後逐漸減量停藥。

    4、對暴發型發作并伴有中毒性巨結腸者：應禁食，鼻胃管減壓；全胃腸外營養；必須靜脈用腎上腺皮質激素。有人主張對仍不能緩解者，在腸系膜上下動脈内推注腎上腺皮質激素，以使局部濃度增高，而血循環中相對較低，以達到不良反應小，療效相對高的目的。對經過48小時内科積極治療，但病情仍無好轉者，必須行全結腸切除。

    (四)維持鞏固治療。

    1、一般每天2克SASP作維持治療，以防複發，以 1—2年爲好。

    2、腎上腺皮質激素不主張作維持治療，如減量易複發者可加用一種免疫抑制劑以減少複發。

    二、飲食：對緩解期的病人無需特殊飲食限制。活動期病人給予低纖維并限制乳糖和乳制品的攝入，常可使症狀緩解，必要時應予素飲食。

    三、預後：

    長期緩解者約占10—20％；緩解發作反複交替者約占3/4左右；全結腸累及的病人在首次發病10—20年後約10％發生結腸癌，而左半結腸型則結腸癌的發生率較低。因此主張對全結腸型潰結病人8-10年後應作結腸鏡随訪。

    對本病例的治療，可先按中型的治療方案進行，達到緩解後再作維持治療。如能在臨床症狀已好轉，開始減量作維持治療前，複查一次腸鏡，看到病變已愈合，再開始減量，則更爲理想。