痛風的的診斷鑒别

　　(一)急性期的鑒别診斷

　　1.急性風濕性關節炎病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心髒和關節，下述特點可資鑒别：①青少年多見;②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類、扁桃體炎病史;③常侵犯膝、肩、肘、踝等關節，并且具有遊走性對稱性;④常伴有心肌炎、環形紅斑和皮下結節等表現;⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U、抗透明質酸酶>128U;⑥水楊酸制劑治療有效;⑦血尿酸含量正常。

　　2.假性痛風由焦磷酸鈣沉積于關節軟骨引起，尤以A型急性性發作時，表現與痛風酷似。但有下述特點：①老年人多見;②病變主要侵犯膝、肩、髋等大關節;③X線攝片見關節間隙變窄和軟骨鈣化竈呈密點狀或線狀，無骨質破壞改變;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙堿治療效果較差。

　　3.化膿性關節炎主要爲金黃色葡萄球菌所緻，鑒别要點爲：①可發現原發感染或化膿病竈;②多發生歲重大關節如髋、膝關節，并伴有高熱、寒顫等症狀;③關節腔穿刺液爲膿性滲出液，塗片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養出金黃色葡萄球菌;④滑液中無尿酸鹽結晶;⑤抗前風藥物治療無效。

　　4.外傷性關節炎 ①有關節外傷史;②受累關節固定，無遊走性;③滑液中無尿酸鹽結晶;④血清尿酸不高。

　　5.淋病性關節炎 急性發作侵犯趾關節與痛風相似，但有下述特點：①有冶遊史或淋病表現;②滑液中可查見淋病雙球菌或細菌培養陽性，無尿酸結晶;③青黴素G和環丙氟哌酸治療有效，可資鑒别。

　　(二)慢性期的鑒别診斷 　

  　1.慢性類風濕懷關節炎 本病常呈慢性經過，約10%病例在關節附近有皮下結節，易與不典型痛風混淆。但本病：①指趾小關節常呈對稱性棱形腫脹，與單側不對稱的痛風關節炎截然不同;②X線攝片顯示關節面粗糙、關節間隙變窄，有時部分關節面融合，骨質普遍疏松，但無骨皮質缺損性改變;③活動期類風濕因子陽性，關節液無尿酸鹽結晶查見。

　　2.銀屑病性關節炎 本病亦以男性多見，常非對稱性地侵犯遠端指趾關節，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風鑒别。其要點爲：①多數病人關節病變發生于銀屑病之後;②病變多侵犯指趾關節遠端，半數以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X線像可見嚴重的關節破壞，關節間隙增寬、指趾末節骨端骨質吸收縮短發刀削狀;④關節症狀随皮損好轉而減輕或随皮損惡化而加重。

　　3.結核變态反應性關節炎 由結核杆菌感染引起變态反應所緻。①常先累及小關節，逐漸波及大關節，且有多發性、遊走性特征;②病人體内有活動性結核病竈;③可有急性關節炎病史;也可僅表現爲慢性關節痛，但從無關節強直畸形;④關節周圍皮膚常有結節紅斑;⑤X線攝片顯示骨質疏松，無骨皮質缺損性改變;⑥滑液可見較多單核細胞，但無尿酸鹽結晶;⑦結核菌素試驗強陽性，抗痨治療有效。

　　(三)誤診

　　痛風較易誤診。在歐美等國家，由于痛風比較多見，以緻醫師有時将非痛風疾病診斷爲痛風。而在國内，由于痛風比較少見，常易将痛風診爲非痛風疾病。作者認爲，主要原因有二：一是診斷者對于痛風缺乏認識;二是痛風表現不夠典型。

　　1.痛風的漏診

　　痛風性關節炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風濕性關節炎爲最多，發作間期以類風濕性關節炎爲常見。此外，外科醫師常将痛風誤診爲丹毒、蜂窩織炎、化膿性關節炎、創傷性關節炎等。

　　對于痛風合并的尿酸性尿路結石，由于結石症可以爲痛風的首發症狀，故易誤診爲單純尿路結石，而漏診痛風。痛風結節破潰流出白垩樣物，則誤診爲骨髓炎或結核性膿腫。

　　2.被誤診爲痛風的疾病

　　另一方面在痛風多發地區，常将一些有關節表現的其它疾病，誤診爲痛風，這些疾病包括：老年人骨質增生症或骨質疏松症引起的關節痛、高尿酸血症合并神經痛風或關節痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風病人被誤診爲痛風，其中有風濕性關節炎、假性痛風、纖維織炎、銀屑病性關節炎等。 　　3.值得吸取的經驗

　　近十餘年來，國内痛風的發病率确有增加趨勢，爲了防止漏診，下述經驗可供參考： 　　1.熟悉痛風的臨床特征 痛風臨床表現确有許多特點，熟悉這些特點，是防止漏診的前提。 　　2.了解高尿酸血症的演變 痛風急性發作前或發作時，絕大多數病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應以血尿酸正常，輕率排除痛風診斷。

　　3.慎重評價幹擾炎症過程藥物的治療反應 各種有機酸消炎藥、腎上腺皮質激素、保泰松等藥物，即可使痛風急性炎症緩解，也可使非痛風性關節炎症狀緩解，故不應作爲痛風的診斷依據，也不應作爲診斷風濕性、類風濕性關節炎以及其它結締組織病并有關節病變的依據 。

　　4.對于尿路結石病人應排除潛在性痛風 多發性或複發性的尿路結石，可能爲痛風的首發症狀，注意複查血尿酸，必要時作24小時尿尿酸定量，以防痛風漏診。

　　5.重視X線像的特征 痛風病人有的骨、關節X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于數年的病人，陽性率較高。據此可以與上述需要鑒别的關節病變進行鑒别。

　　6.盡量進行尿酸鹽特征性檢查 關節滑囊液或痛風結節内容物作尿酸檢查的陽性率極高，國内病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。