尋找乙肝病毒宮内感染的真相

　　由于乙型肝炎病毒存在的傳播方式，給乙型肝炎的預防工作造成了困難。本文綜述了近年來乙型肝類病毒宮内感染機制的研究以及控制宮内感染的初步研究。闡明宮内感染的機制，并采取針對性的預防措施，對于控制乙型肝炎病毒的傳播具有非常重要的意義。

　　乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個世界性的公共衛生問題。據估計，全世界HBsAg攜帶者約有2.15億人，其中亞洲及西太平洋地區分布爲1.68億，我國約有1.2億人，占人口的10%左右。在乙肝高發地區，母嬰傳播是HBV感染的主要途徑之一，也是人群中大量乙型肝炎慢性攜帶者形成的重要原因。

　　現認爲HBV母嬰傳播的方式有三種：①産前宮内感染;②分娩時傳播;③産後水平傳播。對于後兩種傳播方式運用乙肝疫苗和HBIG已基本可以阻斷[1,2]，但對子宮内傳播目前的預防措施難以奏效。雖然早已有研究證實宮内感染的存在，但關于HBV宮内感染内感染機制的研究，國内外報告很少，而且觀點尚不一緻。因此，闡明宮内感染發生的機制，進而采取有效的阻斷措施，對于乙型肝炎的控制和預防有十分重要的意義。

　　1.　HBV宮内傳播的影響因素及其機制

　　1.1　病毒因素與HBV宮内感染

　　由于造成宮内感染的HBV直接來源于母體，對于發生宮内感染的嬰兒來說，母親是其傳染源。因此，反映體傳播性強弱的指标，如HBsAg狀态、HBsAg滴度、HBVDNA含量等是研究的熱點問題。

　　關于HBV宮内感染相關因素的研究表明，新生兒的HBV感染線和母親血清中HBsAg陽性明顯增加。一方面，HBsAg的存在代表HBV複制活躍，其血液的感染力也很強，因而胎兒更容易受到感染。從而認爲HBsAg陽性作爲新生兒感染的高危因素可能與HBsAg陽性血液中HBV含量高傳染性強有關;另一方面，HBsAg有可能直接參與HBV的宮内傳播。HBsAg以遊離狀态和結合狀态(IgG)受體經胎盤進入胎兒血循環。尚未成熟的胎兒免疫系統對HBsAg産生耐受。T細胞對HBsAg的免疫耐受可能使細胞毒性T細胞的功能受損，而後者對于清除被HBV感染的肝細胞是必需的。由于體液免疫需Th細胞的協助，進而體液免疫也受到了影響。因此，HBsAg進入的胎兒血循環，有可能幹擾機體免疫細胞對病毒的識别和殺傷，甚至影響特異性抗體的産生，而不能清除來自母體的HBV，從而造成胎兒的慢性攜帶狀态。

　　HBsAg是反映傳染性強弱的間接指标，HBVDNA才是反映傳染性強弱的直接指标。母血中HBVDNA的含量是否也與新生兒感染有關，Burk等人[3]在一項流行病學調查中對這一問題進行了研究，發現随HBsAg陽性母親血清中HBVDNA含量的升高，嬰兒被感染的危險性也逐漸增高。在HBsAg陰性母親中，血清HBVDNA含量高的母親所生嬰兒被感染的危險度高于血清HBVDNA含量低的母親所生嬰兒(OR=19.2)，因而研究者認爲圍産暴露于高水平的母血HBVDNA是導緻嬰兒感染的最主要的因素。鄧新清以HBsAg、HBsAg陽性孕婦爲研究對象，對接種疫苗178例新生兒檢測HBsAg與抗-HBs，并檢測其母血HBVDNA含量，發現随孕婦血清HBVDNA含量的升高，其新生兒成爲持續攜帶者的危險性增大，導緻免疫失敗的機會增多。

　　唐時幸等的一項研究，在11例HBsAg陽性孕婦中8例HBVDNA陽性孕婦中8例HBVDNA陽性(72.7%),10例抗-HBe陽性孕婦僅1例HBVDNA陽性(10.0%)，并且血清學檢測和分子雜交檢測的結果表明HBsAg和/或HBVDNA陽性孕婦引産胎兒的例宮内感染率顯著高于抗-HBe陽性組。進而又從2例宮内感染認爲HBV可通過胎盤屏障感染胎兒，或者先感染胎盤組織并在其中複制，再感染胎兒。

　　上述研究表明，母血中HBVDNA含量高，傳染性強是造成新生兒感染的高危因素。

　　1.2　胎盤滲漏學說

　　早在1987年，Ohto和Lin檢測了32例HBsAg陽性孕婦所産生嬰兒的臍血及生後1個月随訪時測嬰兒靜脈血中的HBsAg。結果發現在5例發生宮内感染的27名嬰兒的母親中，僅有2例有先兆早産症狀。因而研究者認爲在先兆流産或先兆早産時，由于子宮肌肉的強烈收縮 可導緻胎盤組織的輕微撕裂，母血滲入胎兒血，因HBsAg陽性母親的血中，HBV濃度較高，從而少量的母血混入即可造成胎兒的宮内感染。研究者進一步指出，如果沒有發生胎盤滲漏，母血不能通過胎盤進入胎兒血循環，即使母血中存在高滴度的HBsAg和HBsAg宮内感染也不會發生。門可等的一項病倒對照研究中，8例發生宮内感染的嬰兒中，有3例嬰兒的母親在孕期有先兆早産史，而224例未發生宮内感染的嬰兒中，隻有6例嬰兒的母親有先兆早産史，其OR值21.8，提示先兆早産是宮内感染的危險因素，結果支持Ohto和Lin的觀點。

　　1.3　胎盤感染學說

　　胎兒在宮内發生感染，必然涉及HBV或HBV感染的細胞通過胎盤，因此，胎盤在宮内感染中的作用是一個非常重要的問題。闫永平等對HBsAg陽性孕婦不同孕期胎盤的HBsAg、HBcAg存在和分布狀況進行了研究。在18例HBsAg陽性孕婦早期HBsAg和HBsAg檢測均未發現陽性染色。在6例孕中期胎盤中，有1例HBsAg和HBsAg均陽性。而在62例足月分娩的胎盤中，有21例檢出了HBsAg，研究者認爲HBV經胎盤侵入胎兒的主要途徑是經血和/或細胞傳遞的方式而實現的。即母血HBV首先經絨毛間隙和/或感染蛻膜細胞，然後感染相鄰絨毛，包括滋養層細胞和絨毛間質細胞，并進一步侵襲絨毛胎兒毛細血管内皮細胞，最終感染胎兒。在此基礎上，研究者又用病例對照方法分析了乙肝病毒宮内傳播的危險因素，由胎盤屏障的滋養層細胞(TC)，絨毛間質細胞(VSC)和絨毛毛細血管内皮細胞(VCEC)的感染而緻的宮内傳播的相對危險度比值比(OR)分别爲9.113、11.68和43.50，OR值從胎盤的母面至胎兒面有逐漸上升的趨勢，表明胎盤屏障中TC、VSC、VECE的感染是另一宮内傳播的危險因素。

　　1.4　PBMC感染學說

　　乙型肝炎病毒雖主要侵犯肝髒，現已在許多肝外組織器官中檢出HBVDNA，近年來，已有研究證實HBV可以感染PBMC，在PBMC中已檢測出多種形式的HBVDNA及其抗原成分[4]。因爲在正常或病理妊娠過程中，少量母血PBMC可以通過胎盤屏障，所以HBV感染的母血PBMC可能是造成胎兒宮内感染的另一重要因素。

　　Badur[5]對14例生于HBsAg陽性母親對乙肝疫苗無反應的嬰兒進行了回顧性調查，其中4例出生時血清中HBsAg即爲陽性，用PCR方法，檢出8例新生兒血清中HBVDNA陽性，全部14例新生兒PBMC中均檢出HBVDNA。同時，對這14例嬰兒母親的PBMC和血清中HBVDNA檢測，其中12名母親的PBMC爲陽性，8名母親的PBMC和血清均爲陽性，研究者認爲新生兒PBMC中HBVDNA陽性表明在宮内受到感染。Badur的研究結果表明，母親PBMC中HBVDNA陽性可能與新生兒PBMC中HBVDNA陽性存在一定的關系，但新生兒HBVDNA陽性的PBMC是否來源于母親，尚待進一步證實。

　　針對這一問題，門可等[1]對52例HBsAg、HBsAg陽性孕婦的PBMC進行HBVDNA的PCR檢測，同時檢測其所生嬰兒血清中的HBsAg。52例孕婦PBMCHBVDA的陽性率爲46.2%，與孕婦HBsAg滴度呈正相關，但與新生兒的HBV感染無顯著相關。因而研究者認爲被HBV感染的PBMC，通過胎盤途徑感染胎兒的可能性不大。

　　2.　阻斷HBV宮内感染的措施

　　宮内已感染HBV是新生兒接種乙肝疫苗免疫指失敗的主要原因，爲了減少新生兒産前在宮内受HBV感染，提高乙肝疫苗接種後的效果，近年來，有學者進行了阻斷肝炎病毒宮内傳播的初步研究。

　　朱啓榕[5]選擇HBV無症狀攜帶者204例，随機分爲二組，實驗組臨産前3個月每月注射1次HBIG，每次200IU，不注射者作對照。在孕婦分娩後新生兒出生時分别抽血作血清學檢測。結果顯示，HBIG組和對照組所生新生兒宮内感染率分别爲5.7%和14.7%(x2=4.58，P<0.05)。提示産前多次肌注HBIG可減少新生兒宮内感染。

　　針對宮内感染造成的免疫耐受的狀态，有學者進行了非常有意義的研究，聞玉梅等[6]報道，用1日齡雛鴨成功地建立了鴨乙型肝炎病毒(DHBV)免疫耐受模型，并用固相抗原抗體複合物在一定程度上消除了這種免疫耐受。呂晴等應用含 HBV輔助性T淋巴細胞抗原表位的合成肽(PreS2120～145)爲刺激原，觀察18例宮内HBV感染嬰兒外周血特異性淋巴細胞增殖反應。結果表明，宮内HBV感染組刺激指數(SI)明顯低于急性感染組，其中宮内感染對乙肝疫苗無反應組，SI明顯低于宮内感染接種疫苗有效組。宮内感染嬰兒對HBV前S2的增殖反應低下，表明這組嬰兒在T對淋巴細胞水平對HBV抗原物質發生了耐受。若T細胞僅爲部分耐受，能産生抗HBs，但由于T細胞對HBsAg的減弱，因此抗體産生較慢或滴度較低，若T細胞完全耐受或T、B細胞同時耐受則免疫不能奏效，由于HBV宮内感染嬰兒存在T細胞水平的免疫耐受，且這種耐受大多是不完全性的，因而出生後及時進行免疫接種是必要的。這些研究爲進一步攻克宮内感染導緻的免疫失敗提供了一條有意義的線索。