拉米夫定不宜優先用于慢性乙肝長期治療方案

　　在第十七屆亞太地區肝病年會（APASL2007）廣受關注的美國肝病研究協會（AASLD）2007版《慢性乙肝防治指南》（簡稱《指南》），對各種抗乙肝病毒藥物的應用提供了詳細和最新的推薦建議。

　　台灣成功大學醫院的張定宗教授和香港大學瑪麗醫院醫學部主任黎青龍教授均表示，目前來說，AASLD2007版《指南》是國際上慢性乙肝治療領域最新的診療規範性指導文件，吸納了當前臨床相關研究的最新進展和成果，具有較高的參考價值。

　　耐藥變異一直困擾着長期服用核苷類似物的抗病毒治療。乙肝病毒對核苷類似物的耐藥性是多種因素作用的結果，耐藥變異的産生與治療前的乙肝病毒水平、病毒抑制速度、療程以及過往核苷類似物治療史等因素有關。耐藥不但會降低當前使用藥物的療效，還可能導緻與其他核苷類似物的交叉耐藥，從而可能會削弱今後可供選擇的藥物療效，令乙肝的後續治療變得更複雜。新近，已有報道稱接受不同核苷類似物序貫治療的患者可出現多重耐藥株。

　　該《指南》明确，耐藥率高的拉米夫定不宜優先用于長期治療方案，而恩替卡韋片由于其強效抑制病毒和低耐藥率的特性而被推薦爲一線藥物。目前已對多種不同的抗HBV聯合治療方式進行了評估，但發現在誘導持久應答方面沒有任何一種聯合治療方式明顯優于單一治療。雖然研究顯示數種聯合治療方式可減少耐藥率，但對于單一使用時耐藥率本來就很低的藥物而言，并無資料證明聯合用藥能進一步減少其耐藥率。《指南》建議，對于核苷初治患者，從治療一開始就要優先選用抗病毒能力強、耐藥率低的藥物，并應當确保服藥的依從性，從而減少耐藥發生率。

　　該《指南》同時認爲，試圖以乙肝病毒完全清除作爲治療終點不太現實。在檢測方面，該《指南》強調，與單次測定的HBVDNA值相比，動态監測HBVDNA水平對預測病情和決定是否給予抗病毒治療更爲重要。另外，抗病毒治療過程中的病情監測也非常重要。采用常規幹擾素治療時，應每4個星期檢查一次外周血細胞計數和肝功能，每12個星期檢查促甲狀腺激素（TSH）和HBVDNA水平，治療前HBeAg陽性者還需每24個星期複查是否發生。