兒童注意缺陷多動治療

　　兒童注意缺陷多動障礙（Attention-deficit/hyperactivity　disorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經發育障礙性疾病，中國精神疾病診斷分類稱爲兒童多動症，該症以注意障礙、沖動行爲、容易分心以及活動過度爲主要特征，估計在學齡兒童的發病率爲3%-5%。，**發病率之比約爲4：1-9：1。

　　ADHD是由George Still于1902年首先系統描述，近100年來，有關該病的名稱已超過25種，包括兒童輕微腦損傷、輕微腦功能異常、多動症等，70年代學者發現注意缺陷在該症中的核心作用，該症命名爲注意缺陷障礙，對于同時伴有多動症狀者，命名爲注意缺陷障礙伴多動，1994年美國精神障礙診斷統計手冊第四版（DSM-IV）命名爲ADHD。值得注意的是近年來随着現代認知心理學的研究進展，學者們對注意缺陷的核心作用也提出了疑問，認爲該症的核心缺陷可能存在于機體對信息的加工或傳出（反應）過程，亦可能是機體綜合信息能力存在缺陷從而對運動反應選擇性抑制差。

　　ADHD的治療包括教育幹預、家長咨詢和藥物治療。

　　（一） 、教育幹預

　　教育對ADHD兒童的發展具有重要作用，無任對合并或沒有合并學習障礙的兒童都應該給予個體化的特殊教育，所謂個體化教育就是要針對兒童在氣質、性格及其智力等個性因素方面的特點因材施教，在作業布置、課後輔導、課外活動以及課堂提問等方面應該對ADHD兒童給予特别的安排。由于大多數兒童都在學習和生活中經曆過很多的失敗和挫折，因此教師和家長運用正性強化、消退、負性強化和懲罰等行爲矯正技術，主要用鼓勵（正性強化）的方式，幫助兒童建立自信心和自尊心、不斷獲得成功或進步的體驗是教育的關鍵。适當的溫和的懲罰有時可以起到很好的效果，但必須嚴格禁止體罰和責罵的教育方式。家庭、學校和專業機構的協作模式在教育幹預中可以起到最佳的效果。

　　（二） 家庭咨詢

　　家庭對于ADHD的全面了解是治療的關鍵，在确診之後，專業人員和家長務必就障礙本身、行爲矯正、情感支持、藥物治療以及預後等問題進行全面的交流。兒童本人需要獲得支持，家庭也需要得到支持。去除家庭中的不和諧因素，改善父母關系以及親子關系對ADHD的治療尤其是防止繼發性障礙可以起到較好的效果。父母親參與孩子的活動，使孩子動靜結合，活動有目的有計劃可以培養孩子良好的學習和生活習慣，對于減少多動改善注意力有幫助。

　　（三） 藥物治療

　　藥物治療ADHD長期以來存有争議。争議的中心問題包括前述的診斷有效性和藥物的副作用。就目前趨勢來看，美國多數學者主張藥物治療，據文獻報道，僅1995年在美國三千八百萬5-14歲兒童中就有約一百三十萬兒童在服用精神振奮藥哌甲酯（利他林）治療ADHD，美國生産和消費利他林的量等于世界其他國家總量的五倍。而英國則不主張藥物治療。綜合各家研究結果，目前的觀點是（1）經過數十年的臨床運用，可以認爲哌甲酯是一種比較安全同時非常有效的治療藥物；（2）藥物治療應該建立在嚴格診斷的基礎上使用，并且應該同時運用包括教育幹預、行爲矯正和家庭咨詢等其他手段，注意監測藥物的副作用。

　　目前藥物治療主要包括兩類，即精神振奮藥治療和非精神振奮藥治療。

　　1． 精神振奮藥

　　主要有哌甲酯（利他林）、苯異妥因（）和右旋。精神振奮藥在短期改善注意力方面的療效是無可争議的，自1937年Bradley首先使用該藥治療ADHD以來，已有大量的研究證實了該藥的良好療效，而且除改善注意力之外，精神振奮藥還有改善學業表現、促進親子關系、減少攻擊行爲的作用。

　　哌甲酯是最爲常用的精神振奮藥，對大約70%-80%的ADHD兒童有效，該藥療效好見效快，在服藥的當天就可以見到兒童注意力的改善，服藥後教師采用Conner教師問卷記錄患兒行爲改善的情況，通常在用藥後的頭幾個星期療效較爲明顯，利用這個時機開展其他教育措施非常重要。對學齡兒童通常起始劑量爲每次5mg-10mg，每天1-2次，多在早晨和中午給藥，治療一周後如不見效可以加量，每次加5mg，每日總量不超過40mg。此外由于該藥半衰期較短，故常常需要每日給藥2次。目前在國外有哌甲酯的緩釋劑型，每日用藥一次，患兒的臨床依從性較好。周末通常不服藥，寒暑假期間用藥與否取決于家庭對孩子注意力的要求，但對用藥後體重減輕的患兒可以不用藥。藥物治療時間可由數月到數年不等。學齡前兒童通常不用。對于哌甲酯的遠期療效目前研究較少。有一項研究發現該藥不能最終改善兒童的學業成就，但是批評者認爲該研究研究對象選擇存在偏差，服藥組兒童病情較服安慰劑組爲重。

　　哌甲酯的主要副作用有食欲不振和入睡困難，該副作用主要出現在一日服藥三次的患兒，可能會引起體重減輕。約有25%-35%的患兒訴說頭痛和胃痛，多數出現在服藥的早期，繼續用藥或減量後症狀可消失。另外有報道該藥有成瘾和藥物濫用的危險，但通常是在超出治療劑量的情況下發生，因此父母應該加強藥物的管理。

　　苯異妥因（）可以在哌甲酯療效不顯著的情況下使用，有效率爲65-70%。該藥起效慢，約需要在服藥後一周左右，但苯異妥因半衰期長，達12小時，故僅需每日服藥一次，用藥開始劑量爲5-20mg/日，可根據療效逐漸增加劑量，最大劑量爲100mg/日。主要副作用有肝功能損害、失眠、抑郁和食欲減退等。

　　2．其他藥物：約有20%-30%的患兒對精神振奮劑不敏感，此時可選用α受體拮抗劑，主要有可樂定、胍法新。其中以可樂定最爲常用，該藥對減少多動效果明顯，在ADHD合并抽動症的患兒是首選用藥。同時可以減少沖動和攻擊行爲。盡管是降血壓藥物，但是該藥對兒童血壓影響較小。使用過程中仍然應該監測血壓。特别是在停藥或減量過程中，要注意血壓的反跳現象。另一類可以選用的藥物是抗抑郁藥如地昔米帕明或米帕明。

　　（四） 感覺統合訓練

　　感覺統合治療是由美國的愛爾絲創立，運用于兒童多動症和兒童學習障礙的治療，該療法主要運用滑闆、秋千、平衡木等遊戲設施對兒童進行訓練，根據報道和觀察對于減少兒童的多動行爲有較好的療效。

　　（五） 其他治療 主要有大劑量維生素治療、補充礦物質以及排鉛治療。

[[編輯推薦：兒童多動症的中醫認識]]