陰道毛滴蟲病

    【概述】

    滴蟲性陰道炎是婦科常見的疾病。它是由陰道毛滴蟲引起的。滴蟲通過可直接傳給女方，因爲，在患者丈夫的尿道及前列腺的分泌物中，常可以找到同種類型的滴蟲。滴蟲不僅寄生于陰道内，亦可寄生于泌尿道下部（尿道及尿道旁腺）及子宮頸管内，即是滴蟲帶菌者在臨床上也可不出現任何症狀。寄生在陰道内的滴蟲能消耗陰道内的糖原，改變陰道的酸鹼度，破壞防禦機制，容易繼發感染。因此，此種帶菌者常于月經後（或妊娠期、産後及流産後）陰道環境改變，适于滴蟲生長繁殖而發生滴蟲性陰道炎者甚爲少見。其原因可能由于滴蟲是以糖原爲食物的，青春期前與絕經後的婦女，因卵巢功能差，雌激素水平低，陰道粘膜上皮内缺乏糖原，故不适于滴蟲的生長繁殖，因而，患滴蟲性陰道炎者較少。

    【診斷】

    1.陰道滴蟲病：①陰道分泌物增多呈泡沫狀；②宮頸陰道壁呈特征性草莓狀外觀。滴蟲檢查陽性。

    2.男性滴蟲性非淋菌性尿道炎：①尿道口輕度紅腫，并有少量粘液，膿性或血性分泌物；②可有膀胱炎或腎盂腎炎；③滴蟲檢查陽性。 

    【治療措施】

    一、局部用藥

    增強陰道防禦能力，采用肥皂棉球擦洗陰道後，可用0.5%乳酸或或1：5000高錳酸鉀液沖洗陰道。合并細菌感染者，可用1：2000新潔爾液沖洗。可選用下列任何一種：滴維淨片，每日1片置陰道穹窿，10日爲一療程。卡巴砷片，0.2-0.4克置入陰道後穹窿，每日1次，7-10日爲一療程。曲古黴素，每日塞入陰道内10萬單位，10日爲一療程。阿沙黴素，每日置入陰道内1片，7-10日爲一療程。局部用藥前，宜用0.5%醋酸液沖洗陰道,以提高療效。

    二、中藥治療

    以清熱,燥濕，殺蟲爲主，常用苦參30g，黃柏15g，茯苓30g，白藓皮30g，水煎後洗外陰及沖洗陰道，再以蛇床子，苦參各9g制成栓劑置陰道内，每日一次，10次爲一療程。

    三、全身治療

    口服甲硝唑（滅滴靈），500mg，每日2次，連用7天；或2.0單劑量服用。性伴同時治療非常重要，亦可選用單劑量療法。甲硝唑治療療效顯著，但現在已從無效的病例中分離出對甲硝唑高度耐藥的陰道滴蟲株。由于甲硝唑 具有戒酒硫作用，故在治療期間及治療結束後24小時内禁止飲酒。由于甲硝唑對齧齒動物有緻癌作用。對細菌也有緻突變效應。慎重起見，在妊娠頭3個月内不應使用，可在妊娠3個月以後，一次口服甲硝唑2.0治療。

    治療中注意事項：治療後滴蟲檢查轉陰性時，應于月經淨後複查，并繼續在月經後用藥兩個療程，以鞏固療效。凡經連續三個月複查均爲陰性者爲治愈。此外，應強調患者及配偶共同服藥，方可徹底治愈防止複發。 

    【病原學】

    三種滴蟲在形态上很相似，陰道毛滴蟲是最大的一種。而各株的大小，生長力，毒力及抗原特性方面存在差異。陰道毛滴蟲僅有滋養體期，無包囊期。滋養體呈梨形或圓形，長7-32μm，約爲多核白細胞的2-3倍，無色，透明，具有折光性。前端有5顆排成環狀的毛基體複合體，自此發出4根前鞭毛和1根後鞭毛，同時發出波動膜和基染色幹。胞核在蟲體前1/3處，爲橢圓形的泡狀核，核附近有副基體和副基纖維，軸柱一根縱貫蟲體自後端伸出。

    透射電鏡觀察：蟲體由雙層質膜包圍，體前1/3有一橢圓形細胞核，核膜雙層，膜上有核孔，核内有6-10個電子密度高、大小相仿的染色質顆粒；核膜外周可見内質網，在核與副基纖維的背側高爾基複合體；體前的毛基體複合體，由鞭毛管管腔内“C”形盾結構及5個毛基體三部分組成。

    滴蟲借前端四根鞭毛的擺動向前運動并以波動膜的撲動作出螺旋式運動。

    陰道毛滴蟲屬厭氧寄生原蟲，對外環境有較強的适應性，能在25-42℃中生長繁殖，3-5℃仍能存活21天，在半幹燥狀态下生存能力較差，但尚能生活6小時。pH爲5.5-6.0，爲最适宜生長繁殖，pH>7.5或pH<4.5時，生長受抑制。

    從超微結構觀察，無完整的線粒體，此與其他原蟲有很大不同，無厭光性及嗜光性，通電偏向陰極。

    在人體體液中，狀态不同，在白帶中可見繁殖，在中也可見繁殖，但在尿中未見繁殖。蟲體内進行厭氣性及嗜氣性代謝，糖分解，ACA-環上的酶基本在蟲體内含有，細胞呼吸色素系酶有ATP酶，能利用的營養液有肝糖、葡萄糖、果糖各種氨基酸蛋白等。在培養基中加入葡萄糖，同樣促使繁殖旺盛。 

    【發病機理】

    陰道毛滴蟲的緻病力随着蟲株及宿主生理狀況、免疫功能、内分泌以及陰道内細菌或真菌感染等而改變，尤其是婦女在妊娠及泌尿生殖系統生理失調時更易出現炎症。感染數天後，陰道粘膜出現充血、水腫、上皮細胞變性脫落，白細胞炎症反應。健康婦女陰道因乳酸杆菌作用，pH值維持在3.8-4.4之間，可抑制其他細菌生長，不利于滴蟲生長，稱爲陰道的自淨作用。然而滴蟲在陰道中消耗糖原，妨礙乳酸杆菌的酵解作用，影響乳酸濃度，從而使陰道pH轉爲中性或堿性。妊娠及月經後的陰道生理周期使pH接近中性，這些都有利于滴蟲繁殖，因而感染和複發率較高。

    感染初期，毛滴蟲對陰道上皮細胞粘附，并産生細胞外毒性因子。粘附過程除涉及到至少四種粘附蛋白（2-65KD）的參與外，還與毛滴蟲的阿米巴樣變形有關，已報道毛滴蟲分泌的毒性因子包括：細胞分離因子，兩種半胱氨酸蛋白酶（30KD和6KD），以及一種溶血毒素。溶血作用可能是滴蟲與紅細胞直接作用的結果。 

    【流行病學】

    滴蟲性陰道炎遍及世界各地，據估計，美國每年婦女感染人數爲300萬，全世界爲1.8億，國外資料表明：滴蟲感染率與性接觸次數有關，成年處女感染率爲零。我國50年代滴蟲的感染率已婚婦女爲20%左右，70年代發病率明顯下降，近年來，國外一些國家或地區由于受性解放的思想影響，陰道滴蟲病發病又有上升，以性機能旺盛期爲易感年齡。

    傳染源是滴蟲患者和帶蟲者，主要通過直接傳染，亦可通過公共浴池，遊泳池，坐式馬桶等間接傳播。 

    【臨床表現】

    潛伏期通常爲4-7天。婦女感染常表現爲持續性陰道炎，起病可急可緩。滴蟲性陰道炎主要表現陰道分泌物增多，呈泡沫狀，味惡嗅，黃綠色。排尿困難，外陰瘙癢。急性期持續1周或數月，病情輕重常有波動，疼痛，月經期後症狀加重。随後白帶減少，症狀減輕，亦可完全消失，但患者成爲帶蟲者。女性患者在首次診斷本病時，50%無症狀。陰道毛滴蟲若在尿道或膀胱寄生，則可引起毛滴蟲性尿道、膀胱炎。陰道毛滴蟲能吞噬精子，可緻不孕。有人報道，陰道毛滴蟲還能引起細胞發育異常及細胞核異常，因此，癌症的發生率顯著高于無滴蟲婦女。檢查發現從陰道穹窿及子宮頸輕度充血到廣泛糜爛、瘀點及肛周糜爛、顆粒狀易碎及潮紅的子宮内膜（草莓狀子宮頸）。

    【輔助檢查】

    一、懸滴法：

    懸滴法是檢查陰道毛滴蟲最簡單方法，陽性率可達80%-90%。将檢體塗在載玻片上，再加1滴生理鹽水後加蓋玻片，用100-200倍鏡檢，可見原蟲鞭毛波動膜活動。在生理鹽水中加5%的中性紅，滴蟲不能死亡，并不着色，而周圍形成粉紅色，對白色的原蟲易于認出，或用1600倍吖啶橙液1滴滴入新鮮标本上，用熒光顯微鏡觀察，可見蟲體帶有淡黃綠色的熒光，特别好看，直接鏡檢法檢出率極高。

    二、塗片染色法

    将分泌物塗在玻片上，待自然幹燥後可用不同染液染色，如革蘭染色，瑞特染色，姬姆薩染色，PAS染色和利什曼染色。這種方法不僅可看到滴蟲的形狀和内容，而且能同時看到陰道内存在的其他微生物。也可用吖啶橙染色，熒光顯微鏡檢查。

    三、培養法

    将陰道分泌物或尿道分泌物加入培養基内，置37℃溫箱中培養48小時，每隔72小時接種1次，取培養混勻液1滴塗片，染色鏡檢。

    四、免疫學方法

    檢測陰道毛滴蟲特定的抗原。常用的免疫學方法有熒光抗體檢查法，ELISA法，膠乳凝集法等，其陽性率較塗片法高，但臨床一般不采用免疫學方法檢查。 

    【鑒别診斷】

    1.念珠菌性陰道炎：外陰陰道瘙癢，奶酪樣或豆渣樣白帶，陰道有白色假膜。真菌檢查陽性。

    2.細菌性陰道病：①非化膿性灰白色粘稠陰道分泌物；②陰道分泌物有魚腥味，胺試驗陽性；③陰道分泌物pH值升高，5.0-5.5；④分泌物中有線索細胞。 

    【預防】

    加強衛生宣教，開展普查普治工作，消滅傳染源，嚴格管理制度，禁止患者進入遊泳池，改進公共衛生設備，醫療單位做好消毒隔離，以防交叉感染。對于頑固的複發病例，宜進行男方的尿液或前列腺液的滴蟲檢查，以便同時進行治療，控制複發。
 

    男性也會得陰道毛滴蟲病
    
    以前，人們一直認爲隻有女性才會得陰道毛滴蟲病。事實上，陰道毛滴蟲病并不是女人的專利，與患有陰道毛滴蟲病的女性有性接觸的男性，就有可能傳染上陰道毛滴蟲病。近年來，陰道毛滴蟲病發病率呈逐年攀升之勢，據世界衛生組（WHO）統計，全世界每年大約有1億人發病，由于可通過性接觸傳染，陰道毛滴蟲病被世界衛生組織劃爲性傳播疾病。有資料表明，陰道毛滴蟲病占婦科門診就診人數的13％～25％，盡管男性的患病率很難統計，根據女性的發病率及該病可通過性接觸傳染，男性陰道毛滴蟲病的發病率應該不在少數。男性患陰道毛滴蟲病，與之發生性接觸的女性傳染的幾率是85％；而女性患陰道毛滴蟲病，與之發生性接觸男性隻有30％～40％受到感染。男性患陰道毛滴蟲病後，50％～90％的患者無明顯臨床症狀。因此，男性患陰道毛滴蟲病往往得不到患者應有的重視，加上不少醫院由于實驗室條件等限制，在臨床上被漏診、誤診的現象比比皆是，這就是爲什麽有些女性患陰道毛滴蟲病後久治不愈的原因所在。因此，隻要夫婦有一方陰道毛滴蟲病，就應當遵循夫妻同治的原則。
 　　
    男性感染陰道毛滴蟲後，絕大多數無自覺症狀，即使出現症狀也很輕微。這是因爲男性患者排尿時酸性的尿液起了沖洗尿道的作用，把部分陰道毛滴蟲排出體外，不利于陰道毛滴蟲在尿道裏大量生長繁殖。隻有少數人發生非淋菌性尿道炎、前列腺炎、附睾炎、膀胱炎，甚至引起不育症。陰道毛滴蟲病主要寄生在尿道口、前尿道和後尿道，還可侵犯膀胱、前列腺、附睾。主要症狀是尿道内有刺癢的感覺，小便時更明顯。感染嚴重的患者尿道口可有少量膿性分泌物流出，排尿後分泌物消失，伴輕度的尿頻、尿急、尿痛，也可引起龜頭黏膜紅腫、糜爛，包皮充血水腫，自覺疼痛。上述這些典型臨床表現，就是由陰道毛滴蟲病引起的非淋菌性尿道炎。上述症狀如反複不愈，則可引起尿道狹窄。據報道，男性非淋菌性尿道炎患者中大約有5％～15％是由陰道毛滴蟲病引起的。 

　　在性病這個大家族中，非淋菌性尿道炎是一個十足的“垃圾箱”，隻要不是由淋球菌引起的通過性接觸感染的尿道炎，就統統丢到這個“垃圾箱”中去。非淋菌性尿道炎絕大多數是由沙眼衣原體和解脲支原體引起的，如果臨床醫生僅僅把診斷與治療的靶位集中在上述兩個病原體上，就有可能忽視陰道毛滴蟲病的診斷與治療，導緻“非淋”久治不愈，這也是爲什麽不少患者花費上萬元也得不到治愈的一個原因。 

　　那麽，臨床上如何診治陰道毛滴蟲病呢？由于許多患者患了陰道毛滴蟲病後，臨床表現不很明顯，即使有臨床症狀也不具備特異性，所以診斷陰道毛滴蟲病必須依靠實驗室檢查。目前常用的實驗室檢查方法主要有三種，即懸滴法、染色塗片法、培養法，以懸滴法最爲常用，陽性率可達80％～90％。疑似陰道毛滴蟲病，懸滴法檢查又爲陰性，可考慮采用培養法，培養法檢出率高達98％。沒有條件檢查的疑似患者，根據病情，可予以診斷性治療。 

　　目前，甲硝唑是治療陰道毛滴蟲病的首選藥物，還可選用替硝唑或奧硝唑治療。臨床推薦的治療方案是甲硝唑2g，單劑量口服，治愈率爲90％～95％。由于甲硝唑劑量較大，部分患者可出現明顯的胃腸道不适、頭痛、眩暈、口腔金屬味、皮疹、面紅等症，飯後服用可減輕上述不良反應，不能耐受者可用替代療法，口服甲硝唑200mg，每日3次，連服7日。治療期間及治療結束後48小時内均應禁酒和含酒精飲料，以免發生戒酒硫樣作用。同時，性伴也要一起治療，療程結束後，3次複查陰性方可認爲痊愈。如治療失敗，按上述方案繼續治療，隻是推薦的治療方案要連用3～5日。在治療期間，應避免，污染的内褲、毛巾、浴巾、浴具等要消毒，以防止交叉感染。